直肠癌局部手术

1、直肠癌局部手术直肠癌的标准术式有腹会阴联合切除术(abdominal perineal resection，APR)和前切除术(anterior resection，AR)。自全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)应用以来，患者的术后复发率降低，生存率明显提高。但根治性手术具有时间长、创伤大、出血多、病死率高及吻合口瘘、生殖及泌尿功能障碍等缺点。近20年来，直肠癌局部手术治疗得到多方面的研究。如果对患者辅助治疗选择适当的话，不仅可以保留括约肌功能，且治疗效果和根治术相似。 1 术前分期与患者的选择 由于局部切除术无法清除直肠周围转移的淋巴结，所以只有当肿

2、瘤局限在肠壁内，才适合应用该方法进行治疗。术前对肿瘤侵犯深度的准确评估是非常重要的。因为发生淋巴结转移的几率随着T分期的进展而升高，T1期为012%，T2期为12%28%，T3T4期为36%79%1。因此，术前进行准确的TNM分期和排除发生远处转移的病例是直肠癌局部切除的两大关键。 目前认为腔内B超(endoluminal ultrasonography，ELUS)可准确对直肠癌进行术前分期。ELUS可显示直肠壁呈5层结构2：自腔内向腔外，第1层为黏膜浅层，第2层为黏膜深层，第3层为黏膜下层，第4层为固有肌层，第5层为浆膜或浆膜下组织及肠周脂肪组织。参考TNM分期，ELUS对直肠癌浸润深度分为

3、4期：肿瘤位于黏膜或黏膜下层为T1，肿瘤浸润至固有肌层为T2，肿瘤侵及浆膜或肠周脂肪组织为T3，肿瘤突破肠壁侵达临近组织或脏器为T4。ELUS对直肠癌浸润深度判断的准确度达67%93%。对肠周淋巴结转移情况的判断，ELUS的准确性要低一些，只有62%88%3。肠周肿大的淋巴结可分为转移性和增生性，ELUS通过前者特有的低回声性及不规则性与后者区分开。三维成像技术不仅可以提高ELUS分期的精确性，也能克服活检或放疗所致的肠腔狭窄给检查带来的种种不利。 CT和MRI： 盆腔CT扫描仍常用来评估肿瘤的局部侵犯，能较准确地预测肠周1 cm淋巴结4。对邻近器官浸润的准确率高达94.5%，而对远处转移判定

4、的阳性率则为90.5%5。MRI对软组织的对比度优于ELUS和CT，凭借腔内线圈的帮助可达到与ELUS相近的精确度4。 局部切除的病例选择：局部切除术后复发率及5年生存率与术前病例的选择密切相关。普遍认为，低风险直肠癌(仅侵犯黏膜层，组织呈高?中分化，良好的生物学特性，无淋巴和血管侵犯)是局部切除的绝对适应证。而T2期直肠癌如果经ELUS和CT证实无淋巴结转移，局部切除并结合手术前后放化疗，仍可取得比较满意的结果。对高龄或有严重全身性疾病，估计不能耐受根治性手术的患者，局部切除结合辅助放化疗是可以优先考虑的选择。 2 局部切除的手术方法 2.1 经肛门切除术 经肛门切除术是最常用的局部切除术。

5、其切除的范围应包括直肠全层，切缘应10 mm。患者的体位需根据具体手术操作及肿瘤的位置而定，肿瘤位于直肠前壁时适宜采用俯卧位，而后壁肿瘤则以截石位为佳。在肿瘤四周肠壁缝置牵引线，用电刀标志将要切除的范围。手术时应轻柔操作，避免损伤和挤压肿瘤，注意勿损伤女性患者的阴道及男性患者的前列腺。经肛门切除术的并发症较少，约022%，其中大部分可以自行缓解1。理论上经肛门切除术可切除距肛门10 cm以下的肿瘤，更高位置的病灶则需借助其他手术方法。 2.2 经肛内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM) TEM具备内镜、腹腔镜和显微手术的优点微侵袭、暴露良好、

6、切除精确。TEM适合切除齿状线上418 cm的肿瘤。对于过高的病灶，手术器械难以达到其位置，低于4 cm的病灶因特制肛门镜较难固定而无法保证密闭性，更适合于经肛门切除，病灶最大径应1/31/2直肠周径，否则切除后直接缝合会导致张力过大或直肠狭窄。蒙家兴等6认为从技术上全层切除较黏膜切除更容易，且不会造成术中组织撕裂破碎。需要提醒的是，为避免形成气腹，全层切除只适用于腹膜外直肠。TEM术后患者恢复较快，并发症较少(多为出血，吻合口瘘，伤口裂开等)，大部分术后35 d即可出院。缺点包括：昂贵的费用，陡峭的学习曲线以及较长的手术时间，术中大血管的出血等。尽管手术时肛门会受到直肠镜长时间持续扩张，但肛

7、门功能似乎并未因此而受损。即使有轻微的肛门压力改变，也都在术后四个月内恢复正常1。直肠肿瘤经TEM切除后的局部复发率约为4.2%25%1，因患者的选择标准，辅助治疗，和随访制度的不同而有所波动。Lee等7报道100例直肠癌术后5年局部复发率，TEM术后T0为0，T1为4.1%，T2为19.5%；根治术T1为0，T2为9.4%。T1期术后两组局部复发率比较差异无统计学意义，T2期术后的TEM组局部复发率较高。TEM和根治术术后5年生存率差异无统计学意义。有研究8认为治疗T2期癌，TEM结合术前大剂量放疗效果与AR相当。 2.3 其他方法 直肠癌局部切除术还包括经骶或经括约肌切除。这些术式最大的优

8、点是能够切除并送检肠周淋巴结，从而获得更准确的肿瘤分期。经骶切除术适用于距肛缘57cm的隆起型和表面型肿瘤。刘宝善等9采用以尾骨根部为中心，向下的弧形切口，以获得更宽阔的手术视野。切除尾骨并切开肛提肌，若需要进一步暴露视野，可切除第4、5骶椎，分离骶骨时应保留一侧的第3骶神经，避免出现排便控制不良。有学者10认为外括约肌的支配来自第4骶椎，这一节段的骶骨应当保留。梭形切除全层肠壁并行吻合，在骶前置引流条，依次关闭各层组织和肌肉。该手术的主要并发症是吻合口漏和切口感染，应加强围手术期的处理，包括术前及术后的肠道清洁和抗生素的使用，术中直肠游离充分，以获得无张力吻合，直肠关闭后反复冲洗术野，缝合时

9、不留死腔。 经括约肌手术(Mason术)需切断外括约肌和肛提肌。尽管有研究11认为在正确修复肛门外括约肌的基础上，经括约肌手术可以更彻底地切除肿瘤，并应作为中下段直肠癌局部切除术的首选术式。笔者仍对术后肛门功能情况和手术的必要性存有疑惑。 3 局部切除的结果 3.1 单纯局部切除术 大约30年前就有了研究直肠癌局部切除术的文章12。作者将治疗对象局限为那些不能或不愿意接受根治术的患者，并设立了严格的筛选标准。如果没有达到要求的话，局部切除术仅作为进一步手术前的组织活检，其中15名患者因不符合之前制定的标准和手术并发症而又即刻行根治术。这15个病例中，无一例发现有癌残留，说明局部切除治疗直肠癌的

10、效果是肯定的。术后复发率仅2.8%，但作者未说明随访的具体时间和内容。随后，一项大样本的临床研究13报道5年内局部复发率为27%。其他一些已发表的研究1则得出与之类似的结果，约为032%。 英国圣马克医院对病理学标准的要求非常苛刻12。局部切除的标本均由同一位病理专家进行检测，所有未达标准的患者均再次手术。这也许可以解释该研究复发率低的原因。一个具有较高复发率(27%)的研究报道复发的患者中有7/9(77.8%)是因为肿瘤未被切除干净1。有学者14认为T1期肿瘤如果直径3 cm的T3肿瘤，因并发症而放弃行根治术。放疗总剂量为4045 Gy，放疗结束后48周行直肠全层切除。平均随访40个月，总的

11、5年生存率为83.5%。放疗后T3期患者局部复发率为67%，5年生存率为50%。相对的T0T1期则为10%和90%，大部分患者的肿瘤在放疗后都有一定程度的“降期”。综合相关文献得出的结论是，局部切除术加术前放疗对放疗后的T1期患者疗效明确，对放疗后T3期效果欠佳，对放疗后T2期的效果还需进一步的研究。术前放疗对进展期肿瘤的“降期”是否可以改变其原有的生物学特性，从而使之更适合做局部切除术尚未定论。 4 结论和展望 关于直肠癌局部手术仍有许多问题有待进一步的解答。目前的主要问题有二：一是无法完整切除原发肿瘤，二是与根治术相比有较高的复发率。手术视野暴露不清和狭窄的手术操作环境是造成前者的主要原因

12、，特别是距肛门距离较远的肿瘤。随着微创技术的广泛应用，过去局部手术无法切除或完全切除的肿瘤，TEM是可以优先考虑的治疗方法。对高复发率这个问题，大多数的解释和阐述可归纳为：(1)未制定严格的病例选择和排除标准；(2)未进行辅助放化疗；(3)没有密切的术后随访制度。目前较常用病例选择标准可归纳如下：(1)T1T2期，组织中?高分化；(2)肿瘤直径4 cm或肠管1/2周径；(3)术前检查排除可疑血管及淋巴受侵；(4)肿瘤距肛缘420 cm；(5)患者不愿或不能接受根治性或姑息性手术。对不符合要求的病例应严格排除，虽然有报道肿瘤的大小对患者术后复发率和生存率无明显影响，但超过4 cm者切除及吻合难度

13、明显增大，且很难保证切缘距离。术后病理证实切缘阳性者应立即行补救性手术，而不是等到患者局部复发时再行治疗。术前分期对患者的选择至关重要。术后随访的时间和频率对发现癌复发亦尤关键，术后2年内定期直肠指诊和直肠镜检查应列为常规，有条件可同时行ELUS和CEA检查，每3个月检查1次，2年后每半年1次。 【参考文献】 1 Sengupta S, Tjandra J J. Local excision of rectal cancer what is the evidenceJ? Dis Colon Rectum,2001,44(9):1345-1361.2 廖盛日,戴莹,陈敏华,等.腔内B超对直肠癌术

14、前分期诊断的临床价值J.中国肿瘤临床,2005,32(4):200-203.3 Heriot A G, Grundy A, Kumar D, et al. Preoperative staging of rectal carcinomaJ. Br J Surg,1999,86(1):17-28.4 卿三华.直肠癌局部切除的有关问题J.中华胃肠外科杂志,2003,11(6):418-419.5 陈跃宇,朱?,苏进根.肠镜联合CT检查在大肠癌术前评估中的意义J.上海医学,2002,25(10):626-627.6 蒙家兴,邵初晓,刘应裕,等.经肛门内镜显微手术切除直肠肿瘤J.中华胃肠外科杂志, 2

15、003, 6(2):96-98.7 Lee W, Lee D, Choi S, et al. Transanal endoscopic microsurgery and radical surgery for T1 and T2 rectal cancerJ. Surg Ensdosc,2003,17(8):1283-1287.8 曹秀峰,袁爱华,马文泽.直肠早期癌经肛门局部切除术J.中国现代普通外科进展,2005,8(2):76-78.9 刘宝善,燕锦,左明,等.经骶直肠肿瘤局部切除术J.中华外科杂志,2003,41(5):382-384.10简志祥,候宝华,区金锐.经骶尾入路手术在低位直肠

16、肿瘤局部切除中的应用J.中国普外基础与临床基础,2003,11(6):600-601.11林国乐,邱辉忠,吴斌,等.Mason手术在中下段直肠癌局部切除术中的应用价值J.癌症进展杂志,2004,2(6):426-428.12Morson B C, Bussey H J, Samoorian S. Policy of local excision for early cancer of the coloretumJ. Gut,1977,18(12):1045-1050.13Biggers O R, Beart R W, Ilstrup D M. Local excision of rectal cancerJ. Dis Colon Rectum,1986,29(6):374-377.14Endreseth B H, Myrvold H E, Romundstad P, et al. Transanal excision vs. major surgery for T1 rectal cancerJ. Dis Colon Rectum,2005,48(7):1380-1388.15Mellgren A, Sirivongs P, Roth