阿片类药物应用的不良反应及对策(最终版)

1、阿片类药物应用的不良反应与对策阿片类药物应用的不良反应与对策 为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？ 阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的特点 阿片类镇痛药不良反应的处理原则阿片类镇痛药不良反应的处理原则 阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应主要内容主要内容 影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药 制定合理的个体化治疗方案制定合理的个体化治疗方案 最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用 防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，防治不良反应是镇痛

2、治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要与镇痛同样重要为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？举棋不定、浅尝辄止成为牵绊医生影响阿片类药物应用患者影响医生的决策阿片类药物不良反应影响患者的生活质量阿片药物不良反应阿片药物不良反应对医患的影响对医患的影响阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最佳选择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将一直是癌痛患者治疗的重要组成部分阿片药物不良反应处理是癌痛治疗的重要组成部分阿片药物不良反应处理是癌痛治疗的重要组成部分常见于常见于用药初期用药初期或过量用药时或过量用药时不良反应发生及严重程度不良反应发生及严重程度个体差异大个体差异大积极预防性

3、治疗积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则.2002.2002阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类药物不良反应对策原则阿片类药物不良反应对策原则注重预防：注重预防： 从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合并对症药物合并对症药物阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 从小剂量用

4、起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法 针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）防） 阿片类药物的相互转换阿片类药物的相互转换 改变给药途径改变给药途径便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐嗜睡嗜睡尿潴留尿潴留成瘾性成瘾性药物过量和中毒药物过量和中毒瘙痒瘙痒眩晕眩晕阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应便秘便秘 最常见最常见 不易耐受不易耐受 提早治疗、全程伴随、间断冲击提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%(80%有效有效) ) 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）肿瘤患者

5、发生便秘的相关因素肿瘤患者发生便秘的相关因素药物相关药物相关肿瘤相关肿瘤相关基础疾病相关基础疾病相关其他其他长春碱类长春碱类直接相关直接相关糖尿病糖尿病纤维素摄入不足纤维素摄入不足皮质激素类皮质激素类肠道梗阻肠道梗阻痔疮痔疮排便环境改变排便环境改变NSAIDsNSAIDs腹腔神经受侵或压迫腹腔神经受侵或压迫肛裂肛裂年龄年龄抗胆碱能药抗胆碱能药高钙血症高钙血症甲减甲减液体摄入不足液体摄入不足抗抑郁药抗抑郁药间接相关间接相关柯兴综合征柯兴综合征利尿剂利尿剂无力无力肥胖肥胖阿片类阿片类纳差纳差骨折骨折降压药降压药放疗后肠道炎放疗后肠道炎5-HT3RT5-HT3RT活动减少活动减少抗惊厥药抗惊厥药抑郁

6、抑郁抗组胺药抗组胺药低血钾低血钾阿片药物引起便秘的机制阿片药物引起便秘的机制思考：阿片药物是通过血液的运输作用于胃肠道u受体，抑制大肠推进功能而引起便秘，不是药物物理性刺激胃肠道，所以阿片药物引起便秘与给药途径无关阿片类阿片类药物药物u受体受体（中枢）（中枢）镇痛镇痛 u u受体受体（胃肠道（胃肠道）胃排空延迟胃排空延迟抑制小肠推荐功能抑制小肠推荐功能抑制大肠推荐功能抑制大肠推荐功能厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐药物吸收延迟药物吸收延迟腹胀、便秘腹胀、便秘三级三级二级二级一级一级刺激性泻剂刺激性泻剂+ +渗透性泻剂渗透性泻剂预防便秘预防便秘 刺激性泻剂刺激性泻剂 + +软化剂软化剂 采取直肠

7、措施采取直肠措施（栓剂、灌肠）（栓剂、灌肠）药物所致便秘的治疗阶梯药物所致便秘的治疗阶梯药物治疗药物治疗便秘药物询证医学证据便秘药物询证医学证据NCCNNCCN指南中阿片类便秘治疗指南中阿片类便秘治疗预防性药物：刺激性泻药大便软化剂聚乙二醇增加阿片类药物时，增加泻药剂量保持充足的液体摄入量同时保持足够的膳食纤维摄入推荐，补充药用纤维，如车前子等大便软化剂不建议单独用在水分充足的病人如果可行的话进行适当运动如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度，排除 肠梗阻恶心、呕吐恶心、呕吐恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状, 如皮肤苍白、 出汗

8、、 流涎、 血压降低及心动过缓等,常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐, 但也可仅有恶心而无呕吐,或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、经食管、 口腔而排出体外的表现口腔而排出体外的表现。恶心、呕吐的特点恶心、呕吐的特点-便秘-中枢神经系统疾病-化疗、放疗-高钙血症 一般发生于用药初期用药初期，症状37天内能缓解，随着用药时间的延长会逐渐耐受逐渐耐受应首先排除其他原因所致等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性

9、心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性恶心、呕吐恶心、呕吐相关因素评估相关因素评估化疗药物、化疗方案、剂量强度、输注速度放疗部位及剂量阿片类药物阿片类药物患者相关因素：性别、年龄、酒精摄入史、既往治疗致CINV、焦虑、体能、化疗前食物摄取及睡眠等对严重不良反应的担忧同病室患者经历恶心和呕吐患者其他病史：高血压、糖尿病、癫痫、美尼尔综合症等止吐药物选择通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：5-HT3受体拮抗剂 恩丹西酮，格拉司琼，多拉司琼，帕洛诺司琼NK-1（P物质）受体拮抗剂 阿瑞吡坦 福沙吡坦（ Aprepitant or Fosaprepitant）肾上腺皮质激素地塞米松多巴胺受体拮抗

10、剂 甲氧氯普胺，多潘立酮酚噻嗪类苯二氮卓类异丙嗪、氯丙嗪、奋乃静地西泮 (安定)抗胆碱能药和抗组胺药苯海拉明止吐药物的机理和分类止吐药物的机理和分类确保持续排便状态对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者，强烈推荐预防性应用止吐药物初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防，初用阿片类药的第一周内，最好同时给予止吐药物预防，如1、甲氧氯普胺40mg50mg/次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）2、5HT3拮抗剂；3、氟哌啶醇，每日051mg可调整剂量，对高危呕吐者，以丁酰苯类药物氟哌利多或地塞米松等预防1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Onco

11、logy Version 1.20132.冉凤鸣, 臧爱华. 重视阿片类镇痛药物的不良反应. 药品评价.2012. (03): 42-44.阿片类呕吐防治阿片类呕吐防治NCCNNCCN指南中阿片类呕吐治疗指南中阿片类呕吐治疗阿片类药物引起的恶心可能不持续的如果恶心持续超过1周重新评估的原因和恶心的严重程度。如果恶心进展评估为恶心（甲氧氯普胺， 1015 mg口服每天4次;或氟哌啶醇， 0.51 mg口服每6-8小时）长期使用的任何这些试剂可不迟发性运动的发展相关联的运动障碍，尤其是在身体虚弱的老年患者。如果恶心持续存在，调整1周止吐药，然后根据需要进行更改。考虑增加5-H拮抗剂（例如，昂丹司琼

12、8 mg口服，每日3次;格拉司琼，2 mg口服，每日） 。请谨慎使用，观察患者对便秘是丌利的影响。地塞米松可以应用的。考虑奥氮平， 2.5-5毫克，特别是不肠梗阻。 少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失应，数日后可自行消失 少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等制等 应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等嗜嗜 睡睡 对策：适当多休息，注意安全 如出现显著的过度镇静症状，则应减少阿片类止痛药的剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂

13、量至满意镇痛。 嗜嗜 睡睡尿潴留尿潴留一、发生机制脊髓和膀胱的阿片受体激活，导致膀胱出口括约肌痉挛二、发生特点阿片类药物引起尿潴留的发生率低（5%）经鞘内和硬膜外给予阿片类药物, 尿潴留发生的概率增加，前列腺肥大患者也属高危人群李君. 癌性疼痛药物不良反应的防治. 临床药物治疗杂志.2012. (04): 37-40.三、预防避免同时使用镇静剂增加活动量避免膀胱过度充盈四、治疗诱导自行排尿法, 如流水诱导、热水冲洗会阴部、按摩下腹部导尿等诱导排尿失败时,可考虑留置导尿管、阿片转换上述方法无效时可以临睡前给予特拉唑嗪110mg或坦洛新0.40.8mg口服对于持续尿潴留难以缓解的患者,可考虑换用其

14、他镇痛药NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 1.2014尿潴留尿潴留防治防治发生特点：最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其它镇静药物的患者以及合并使用其它镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者主要表现为呼吸频率减慢，呼吸变深变慢，通气量减少，口唇 青紫等呼吸频率（呼吸频率（8次次/分）分）嗜睡瞳孔缩小呼吸抑制呼吸抑制只要有疼痛存在，就不会出现严重的呼吸抑制，刺激疼痛刺激疼痛，唤醒患者是阿片类中毒呼吸抑制的徒手抢救最便捷的方法。呼吸抑制最大的天然拮抗剂呼吸抑制最大的天然拮抗剂疼痛疼痛预防：保持气道通畅，从小剂量开始服用药物小剂量开始服用药物，逐渐加大到有效止痛剂量治疗：1、停用阿片药物2、持续或间断给氧，必要时可使用呼吸兴奋剂。用药35d后，呼吸抑制一般可自行减弱或消失，一旦出现严重呼吸抑制，可用纳洛酮缓解，必要时进行人工呼吸。呼吸抑制呼吸抑制的防治的防治2022-1-212022-1-21纳洛酮（0.4毫克/毫升）到9mL的