2019年急性脑梗死出血转化专家共识解读

《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》

解读

2019.10.26背景急性脑梗死出血转化••••脑梗死自然病程的一部分常见并发症相比西方发达国家，我国医师、患者及家属都出血转化更加恐惧、担忧脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗，国内外无统一标准专家共识•美国2017年12月发表的《急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓后出血转化的治疗与预后的科学声明》只针对溶栓后症状性出血转化的处理，未涉及其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状

性出血转化等临床热点问题

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有

研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提

出了诊断和处理的共识性意见中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019[J]

.中华神经科杂志,2019,52(4):252-265.共识要点

出血转化的定义和分类

出血转化的流行病学

出血转化的病理生理机制

出血转化的诊断

出血转化的处理出血转化后重新启动抗栓治疗的时间窗123456一、定义

脑梗死后首次头颅CT／MRI未发现出血，再次头颅CT／MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT／MRI可以确定的出血性梗死。定义一、分类

根据有无临床症状加重分类根据治疗情况分类根据病理特点分类根据影像特点（部位和形态）分类分

类继发性(或治疗性)出血转化：脑梗死后使用了包括溶栓、血管内治疗、抗栓等有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位的出血。分

类小动脉型（血肿型）：远端血管缺血缺氧，血管壁受损、血管再通或血管破裂、血液再灌注引起出血，其出血量较大，颅内高压症状明显；多发生于基底节附近，出血灶近梗死中心部，呈单个或多个血肿。分

类临床分型8症状性脑出血的几个主要定义SICH定义类型时限条件临床条件影像条件主要缺陷NINDS标准溶检后36h内

任何临床恶化的表现CT显示脑出血

夸大了SICH风险SITS标准溶栓后22〜36

相对基线NIHSS增加>4

CT/MRI显示有

h内

分

占位效应的血肿低估了SICH风险ECASS-II

标准

溶栓后7d内相对基线或最低NIHSS

增加>4分CT显示脑出血时限条件过长分

类10根据影像特点（部位和形态）分类NINDS分型ECASS分型海德堡分型

HIPH急性梗死，血管分布区内出现边界清晰的点状，低/高密度区域。典型血肿，边界清晰的

高密度病灶，伴/不伴占位效应。

HI-1

HI-2PH-1

小点状

融合点状<30%的梗死区域，

伴轻度占位效应。1a1b1cHI1，散在点状，无占位HI2，融合点状，无占位PH1，梗死区域内血肿<30%，非严重占位。PH-2﹥30%的梗死区域，

伴明显占位效应。

23a3b3c3d血肿﹥30%的梗死区域，伴明显占位。梗死远隔部位脑实质血肿。脑室出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血出血性梗死(hemorrhagic

infarction，HI);脑实质血肿(parenchymal

hematoma，PH)影像表现（海德堡分型）图

1

出血转化的影像学分型：上左：HI-1；上右：HI-2；下左：PH-1；下右：PH-2；下中：PH-2；下右：远隔部位出血(3a)

海德堡分型HBC推荐了7个步骤来一步一步的诊断脑出血。它们分别是：①应该在治疗后48h内复查影像学，之后在临床提示脑出血时候随时复查影像学。②影像学判断应该由独立的人员采用盲法判断。③按照解剖部位对脑出血进行描述（如上表所示）。④区分是症状性脑出血（SICH）还是无症状性脑出血（aICH）。⑤确定临床症状恶化和影像学表现的关系，分为确定的、很可能的、可能的、不可能的四种。症状性⑥按照⑤的分类确定研究的报告标准，确定的

可能的或不可能

无症状性很可能

。⑦判定脑出血（症状性和无症状性）与

之间的关系。相关性定义为：静脉或动脉溶栓后24h内发生的；脑出血发生在血管内治疗的脑区；公认的造影相关的并发症。相关性也分为确定的、很可能的、可能的、不可能的四种。二、流行病学

缺血损伤脑梗死后缺血使内皮细胞损伤和基底膜降解，导致神经血管单元功能和结构破坏，血液内的成分（包括血细胞）逐渐深处，从而导致出血转化

再灌注损伤栓子破裂、溶解或因远端血管麻痹后扩张使栓子随血流移向血管远端，在血压的作用下破裂出血；另外，侧枝循环开放、毛细血管破裂，也可发生出血转化

凝血功能紊乱溶栓、抗凝、抗血小板等药物，可致凝血因子功能异常或血小板减少而增加出血风险

三、病理生理机制出血转化的病理生理机制多样且相互关联。多数研究认为是由缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱、血脑屏障破坏等导致15

血脑屏障破坏氧化应激反应、炎性反应和血管反应的激活释放一系列炎性因子、氧自由基和细胞因子破坏血脑屏障；缺血后细胞外基质蛋白溶解酶的激活可降解细胞外基质，破坏内皮细胞之间的紧密连接，破坏血脑屏障四、诊断流程五、处理症状性出血转化处理无症状性出血转化处理Ø

一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压等对症治疗以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等，具体细则可参考《中国脑出血诊治指南》。Ø

寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如。（一）、药物治疗1.溶栓后症状性出血转化：停用rt-PA，急诊头CT，检测全血细胞、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。必要时可考虑辅助使用冷沉淀，纤维蛋白原，抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗。症状性出血转化处理逆转凝血功能药物逆转药物剂量潜在获益不良反应备注冷沉淀物一旦诊断，立即送检纤维蛋白原

水平，经验性输注冷沉淀物10U，随后持续输注冷沉淀物，直至纤维蛋白原水平≥1.5g/L（10U冷沉淀物约升高纤维蛋白原0.5g/L）所有类型的症状性出血

均可能获益。输血反应及输血相关肺

损伤应作为首选，但仍需更

多研究支持。血小板2单位（8-10U）除血小板减少患者（血小板<100X109/L）可能获益外，其余尚不明确输血反应及输血相关肺损伤，容量负荷过度

FFP新鲜冰冻

血浆凝血酶原复合

物

12ml/kg25-50U/kg（根据INR水平调整）

获益尚不明确，仅华法林使用患者可考虑使用。

获益尚不明确，仅华法

林使用患者可考虑作为

辅助治疗方案。输血反应及输血相关肺

损伤，容量负荷过度

血栓形成并发症Vit

K静注10mg获益尚不明确，仅华法林使用患者可考虑作为

辅助治疗方案。过敏反应

重组VIIa抗纤维蛋白

溶解剂

20-160ug/Kg氨基己酸：第1h静注4g，随后8h

给予1g/h。氨甲环酸：10mg/kg，3-4次/d，

（根据肾功能调整）

获益尚不明确所有类型的症状性出血均可能获益，特别是不

适于输血或患者/家属拒绝输血、无法获取冷

沉淀物时。血栓形成并发症血栓形成并发症存在潜在并发症、无证据支持其安全性时不应

使用其安全性及有效性有限静脉溶栓后并发出血转化的处理

怀疑出血转化

(新发头痛、

神经功能恶化、意识减弱)

停止rt-PA立即做头CT平扫立即检测凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、全血计数、纤维蛋白原准备6-10单位血小板（但拿不到）Khaja

AM,

et

al.

Lancet.

2007;

369(9558):

319-30

准备6-10单位血浆冷沉淀物

（含纤维蛋白原和VIII因子）

CT上见到出血?

是

否查看化验结果给予冷沉淀物、氨甲环酸10mg/kg静脉滴注bid或tid(凝血酶原复合物？、血小板？）神经外科会诊20

症状性出血转化处理（一）、药物治疗2.抗栓(抗凝或抗血小板)相关症状性出血转化：停用抗栓等致出血药物。

抗血小板相关Ø

必要时静脉输注

血小板，但值得

注意，该治疗可

能对阿司匹林引

起的出血更有效，

而对氯吡格雷效

果不明显

华法林相关Ø

必要时可根据条

件静脉应用VitK、

新鲜冰冻血浆和

凝血酶原复合物

新型口服抗凝剂Ø

首先评估是否存在

可调节的危险因素，

如适应症是否恰当、

剂量、血压、合并

用药等Ø

可考虑静脉输注血

小板、冰冻血浆、

凝血酶原复合物、

特异性拮抗剂••••外科手术治疗通常不作为症状性出血转化的常规治疗手段，因为溶栓相关凝血障碍伴较高围手术期风险，且缺乏证据指导手术干预的时间和术式选择。外科治疗主要目的在于解除占位效应和恶性脑水肿等。美国一项多中心研究发现，外科治疗(如血肿清除或去骨瓣减压)有降低症状性出血转化患者病死率的趋势，但患者仍会遗留严重的残疾。应仔细权衡手术获益与阿替普酶相关凝血障碍导致的出血并发症的危害。

症状性出血转化处理（二）、外科手术治疗手术风险获益推荐意见：Ø

溶栓24h内发生的无症状血肿型出血转化（PH型），特别是

有凝血障碍的患者可考虑予以逆转rt-PA作用的药物治疗。Ø

对于无症状性出血转化，是否需要停用抗栓和rt-PA等致出血的药物，及怎样处理有待进一步研究。无症状性出血转化处理美国脑出血指南（2015）认为抗凝治疗在脑出血后至少4周重启可能是安全的，必要时，抗血小板单药治疗可以在脑出血后数天启动，但重启的时间仍不明确美国2018版《急性缺血性脑卒中早期管理指南》：根据具体临床评估结果，出血转化的患者可以考虑启用或继续使用抗血小板或抗凝治疗（IIB/B-NR），有观察性研究结果显示出血转化的患者使用抗栓药物不会加重出血。

我国及欧洲脑出血指南（2014）均未给出具体重启时间的推荐意见美国脑卒中二级预防指南2014版推荐对于出血转化患者，抗凝治疗的时间应该推迟到脑梗死发病14d后我国急性脑梗死指南：需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后