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中小学名师工作室申报表姓 名任教学科工作单位 ,文教体局制填表说明1、表中内容（末页“意见”栏除外）一律用电脑录入，并用 A4 纸双面打印本表，一式3 份。2、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。3、本人照片（可粘贴）使用近期1 寸免冠正面彩照。4、学历栏应填写本人最高学历。5、主要学习工作简历栏中应注明参加主要的教育教学培训活动情况和班主任工作经历。姓名性别民族出生年月昭 八、片工作单位政治面貌金加工作时间任教学科具有何种 教师资格现任专业技 术职务及 聘任时间现任行政职务及 任职时间学历/学位毕业学校及专业通讯地址联系电话 （含手机）主要学 习经历主要工 作经历近五年年 度考核和 教学工作 量情况年度年度考核等次教学工作量区级以上 获奖情况主要学术 论著、经验 总结或研 究报告公开课、示 范课或专 题讲座情 况参与课题 研究工作 情况指导培养 教师情况个人主要 荣誉、成 就、贝献和 业绩（限 800字以内）学校（单位）推荐意见主要负责人（签名）：单位盖章年 月 日区名师，作室管理小组组长（签名）：意见年 月日区文教体局意见局长（签名）：单位盖章年 月 日

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