上腔静脉综合征麻醉抢救及管理病例分享

1、上腔静脉综合征麻醉抢救及管理病例分享患者，男，70岁，167 cm, 64kg。因“反复头晕、耳鸣14年，加重伴心慌、呼吸困难半月”入院。术前诊断：1）颈部肿物：性质待诊；2）多处淋巴结肿大：淋巴瘤？ 3）高血压 3 级（极高危）、高血 压心脏病、慢性心功能不全； 4）位置性眩晕； 5）脑动脉硬化、脑血管供血不足； 6）双鼻窦囊肿。拟在全身麻醉下行“颈部肿物切除活检术”。术前颈胸部CT示：左颈根部、胸廓入口处占位，双下颌、腋窝、颈部多发结节（颈部结节位于气管的侧后方），考虑淋巴瘤；上腔静脉、双侧肺动脉干受压狭窄；广泛皮下水肿，考虑上腔静脉综合征（SVCS ;双侧少量胸腔积液；气管不受压。心脏彩

2、超示：左室舒张功能降低，少量心包积液，EF68%肺功能:第1秒用力呼气量（FEVO用力肺活量（FVC 67% FEV1 72%轻度混合型通气功能障碍，重度肺气肿。动脉血气分析： FiO2 21%， pH7.467， PaO2 87.3mmH，g PaCO2 29.1mmH，g SpO2 94.2mmH，gBE-1.6mmol/L。ECG示:阵发性房颤。余检查无特殊。查体：神清合作，半坐位呼吸；头颈、上肢、胸部水肿，颈胸部静脉明显扩张；双 肺呼吸音粗、 心律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 张口度 3 指，Mallampati II 级，甲颏间距约 6.0 cm 。首次麻醉过程：患者入室呈半坐

3、位，BP 152/80mmHg HR112次/分,鼻导管吸氧时 SpO2 91%94%( FiO2 33%)脱氧时 SpO2 85%89%。因活检位置的淋巴结靠近胸廓入口、 颈部解剖变异及患者无法配合达 到手术体位，故拟采用镇静遗忘状态下保留自主呼吸时插管全麻。诱导时患者平卧位，左下肢静脉穿刺输液，缓慢静脉注射舒芬太尼0.1卩g/kg、瑞芬太尼1卩g/kg、依托咪酯0.2mg/kg，患者出现面罩通气困难，Sp0294迅速降至65噓右。遂给予罗库溴铵10mg通气 未见改善。迅速插入喉罩（ 4*），喉罩通气时气道压高， Vt 波动在90120ml，氧合稍有改善，但无法维持 Sp02在85%以上。立

4、即行纤支镜检查，可见声门上组织水肿，咽腔严重狭窄，气管塌陷。此时BP 190220/100120mmHgHR14016（次/分。立即静脉注射新斯的明 1mg纳洛酮0.4mg行催醒处理；分次静脉注射美托洛尔5mg减慢HR尼卡地平2mg及乌拉地尔10mg降低血压，HR BP无明显变化；同时静脉注射地塞米松10mg氢化可的松100mg行激素冲击治疗。待患者自主呼吸恢复、神志清楚、脱氧 Sp02 85%87时拔出喉罩。改半坐位，面罩吸氧，Sp02维持在90%左右。再行纤维支气管镜检查, 发现声门上组织水肿，气管未见受压。此时，患者口吐大量白色泡沬 痰，听诊双肺布满湿啰音，考虑肺水肿的可能，遂静脉注射呋

5、塞米10mg利尿，同时转入ICU进一步观察治疗。入ICU后经多科讨论,高度怀疑恶性淋巴瘤，遂给予激素冲击、利尿及抗感染治疗。患者经激素冲击治疗 2 周后，面颈部水肿消失，无明显呼吸困难，脱 氧Sp02 92%96%能下床活动，爬梯试验3楼。再次行胸部CT检查示：左侧颈根部 - 纵膈内病灶较前明显增大，占位效应明显增大， 侧支循环增多，双侧胸腔积液增多。直接喉镜检查示：喉镜显露分级II 级。余检查无特殊。拟再次在全麻下行“颈部肿物切除活检术”二次麻醉过程：患者入室BP 144/80mmH由R110次/分，脱氧Sp0294%面罩吸氧 Sp02 99%。诱导时采用头高脚低位 25° 30&

6、#176;左下肢静脉穿刺输液。插管前静脉注射咪达唑仑 1mg氢化可的松lOOmg和氨茶7.5* ）。碱 0.25g 。经利多卡因喷雾剂咽喉部充分表麻及 2%利多卡因环甲膜穿刺气管内表麻后，采用纤支镜清醒气管插管（钢丝加强管插管成功后，静脉注射舒芬太尼 2卩g/kg、丙泊酚15mg/kg和尼卡地平0.2mg。麻醉维持采用吸入1%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼46卩g? kg-1? h-1、丙泊酚3mg kg-1 h-1。术中保留患者自主呼吸，维持BP 130150/80100mmHHR809（次/分。手术历时 50min,补液 500ml。术毕改半坐位，待患者完全清醒后拔出气管导管，术毕安返病房。术

7、中活检结果示： 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤, 遂转入血液内科接受后续治 疗。讨论SVCS是一组由于上腔静脉回流到右心房的血流受阻，弓I发其回流区域的组织静脉压增高导致的症候群。 患者往往出现急性或亚急性呼吸 困难和面颈肿胀，需要紧急处理。检查可见面颈、上肢和胸部淤血水肿，进而发展为缺氧和脑静脉压力增高 （头痛、嗜睡、头昏和昏迷等）。亦可发生霍纳综合征、喉返神经麻痹、胸腔积液及气管食管受压等。SVCS勺病因最常见的原因是恶性肿瘤85%），主要是支气管癌 （68%）和恶性淋巴瘤（ 6%）。本例患者属于非霍奇金淋巴瘤导致的SVCS大部分SVCS患者需要在局麻下行组织活检， 以确定诊断和制定治疗方案。

8、若无法在局麻下进 行，则需在确定气道风险和血管受累情况后谨慎实施全麻。 全麻诱导 可加重SVCS的症状，因此SVCS患者全麻死亡率高。若评估全麻存在 较高风险， 则应在麻醉前行放化疗或血管内支架植入术， 以减轻静脉 梗阻的程度、症状及全身麻醉的风险。若出现气道梗阻，可将患者摆 放为左侧卧位或俯卧位； 旦该类患者一旦在麻醉中发生气道梗阻， 往 往进展凶险， 甚至来不及更换体位就已经发生呼吸心跳骤停。 若患者 行肿瘤切除手术，则麻醉诱导前应建立体外腋 - 股静脉转流以缓解SVCS勺梗阻症状，术前梗阻严重者需在体外循环辅助下完成手术。对于SVCS患者应选择下肢静脉穿刺输液，避免在上肢、颈外及锁骨 下

9、静脉穿刺输液， 以免增加上腔静脉内的静脉压力， 加重头面及上肢 水肿。困难气道是指 5 年以上临床经验的麻醉医师在面罩通气时或 / 和气管 插管时遇到困难。 本例患者存在面罩通气困难和插管困难， 属于急诊 困难气道。其出现困难气道的原因可能有： 1）上腔静脉回流受阻，导致气道周围组织水肿； 2）双侧肺动脉干受压狭窄，肺内血流减少，通气/ 血流比值失调； 3）麻醉后气管塌陷； 4）淋巴回流受阻。对预计插管困难者， 应在清醒或镇静遗忘状态下保留自主呼吸时插管； 对 于SVCS患者则首选清醒、坐位/头高脚低位及充分局麻下行纤支镜引 导下气管插管（钢丝加强管）。本例患者首次麻醉时拟采用镇静遗忘 状态下

10、保留自主呼吸时插管，在给予阿片类药物后出现了呼吸抑制、 通气困难、SpO2急性进行性下降，当时误判为胸壁强直而大胆地给 予了肌松药是非常冒险的。 当患者出现急诊困难气道时， 及时地采取 了催醒处理，是本次麻醉抢救成功的关键。本例患者因咽喉腔水肿、 狭窄、解剖异常及气管受压（气道阻力增高），致使喉罩通气时严重 漏气，在抢救时应考虑使用小一号的喉罩。气管阻塞是SVCS患者全麻诱导时最常见的并发症，全麻诱导时一旦 气管塌陷， 往往是致命性的。 本例患者首次麻醉时气管塌陷的原因考 虑：1）全麻时支气管平滑肌松弛，大气道更易受压； 2）肌松药使气道扩张能力及跨胸膜压消失，增加了胸腔内气管受压； 3）仰卧位时颈部水肿组织因重力作用直接压迫气道； 4）因颈部淋巴瘤及水肿的长期压迫，不排除气管软化的可能。许多SVCS患者在肿物切除术后，因上腔静脉梗阻缓解，静脉回流增 加，可导致肺水肿。而本例患者并未解除上腔静脉梗阻，却在首次麻 醉中出现了肺水肿，其最可能是发生了“负压性肺水肿”患者在给予 催醒和肌松拮抗处理后，自主呼吸恢复，而此时气道梗阻尚未解除， 患者持续用力吸气以对抗呼吸道梗阻， 导致了过高的胸腔内负压， 使回到右心和肺循环的血流量增加。同时，患者缺氧、C02猪留后引起的体循环血压增高， 左心室