不稳定性心绞痛临床路径表单

1、二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为不稳上性心绞痛（ICD-10： 120. 0/20. 1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3： 36. 06/36. 07）患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月日标准住院日7-14天 发病时间：年_月_日_时_分 到达心内科时间：年月_日_时_分时间住院第1天（030分钟）住院第2/3天（术前准备）主要诊疗活动完成病史采集与体格检査完成病历书写病情的评价，交待病情上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案 评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应 症和禁忌症，立即口服阿斯匹林及氯毗格 雷

2、（有禁忌除外）开始常规治疗日常査房，完成病程记录上级医师査房：确定冠脉造影和支架置入 方案完成上级医师查房记录完善术前常规检查，复査异常的检验结果向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风 险，签署知情同意书.授权委托书（必要 时）检查抗血小板药物剂量 PCI术前准备.术前医嘱术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证， 决定是否手术重点 医 嘱长期医嘱：心内五科不稳立性心绞痛护理常规I级护理或特级护理低盐低脂饮食陪人一名卧床持续心电.血压监测低流量吸氧低分子肝素肠溶阿司匹林氯毗格雷联 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI/ARB钙拮抗剂调脂治疗硝酸酯类药物通便药镇静药物抗心律失常药物静脉用药单硝酸异

3、山梨酯其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗临时医嘱：阿斯匹林0. 3計氯毗格雷0. 3g （入院30分 钟内）血常规+凝血常规尿常规大便常规+潜血急诊生化血淸心肌损伤标记物长期医嘱：心内五科不稳建性心绞痛护理常规I级护理或特级护理低盐低脂饮食陪人一名卧床持续心电、血压监测低流量吸氧低分子肝素肠溶阿司匹林氯毗格需联 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI/ARB钙拮抗剂调脂治疗硝酸酯类药物通便药安左类药物抗心律失常药物静脉用药单硝酸异山梨酯其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗临时医嘱：拟明日行冠脉造影+支架置入术明早禁食水备皮造影剂皮试生化全项（或肝肾功能、血糖、血脂）免疫八项+HIV抗体急心电图

4、胸片超声心动图必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、24小时动态心电图、活动平板静脉滴注硝酸甘油镇静止痛药：吗啡（必要时）静脉取血入院宣教完成病人心理与生活护理安排各项检査时间完成日常护理工作不稳定性心绞痛护理常规预防造影剂肾病的宣教i无有，原因：2无有，原因：12护士签名医师 签名住院第3/4天（手术日） 术前术后住院第4/5天（术后第1天）主 要 诊 疗 工 作住院医师查房，检测心率、 血压、心电图，完成术前病 程记录不稳建性心绞痛护理常规检查抗血小板药物剂量住院医师接诊术后病人，检查心 率、血压、心电图，并书写术后 病程记录严密观察穿刺部位出血、渗血征 象观察病人不适症状，及时发现和

5、 处理PCI术后并发症不稳定性心绞痛护理常规治疗 PCI术后常规治疗上级医师査房完成上级医师查房记录穿刺部位换药严密观察病情，及时发现和 处理PCI术后并发症重点 医 嘱长期医嘱：心内五科不稳泄性心绞痛护理 常规同前临时医嘱：今日行冠脉造影+支架苣入 术术前30分钟应用第一、二代 头抱菌素（单纯冠造无需抗 菌药物）术后临时医嘱：心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）急心电图静脉水化治疗长期医嘱： PCI术后护理常规 II级护理余同前临时医嘱：心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）心电图介入伤口换药（小）主要 护理 工作不稳左性心绞痛护理常规 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物完成

6、病人心理与生活护理安排各项检査时间完成日常护理工作，注意水化预 防造影剂肾病。观察病人穿刺部位情况。记录尿量,术后4-6小时800ml完成病人心理与生活护理完成日常护理工作观察穿刺部位情况病情 变异 记录无有，原因：12无有，原因：12无有，原因：12护士 签名医师 签名时间住院第5/6天（术后第2天）住院第6/7天（术后第3天出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，确立病人岀院指征及 出院后治疗方案治疗效果、预后评估完成上级医师査房记录严密观察病情，及时发现和处理PCI 术后并发症观察穿刺部位情况康复及宣教住院医师査房，监测心率、血压、心电 图，并完成出院前病程记录书写出院记录、诊断证明，填写住院病 历首页向患者及家属交代出院后注意事项，预 约复诊时间如果患者不能出院，在病程记录中说明 原因和继续治疗的方案二级预防的方案重点医嘱长期医嘱： PCI术后护理常规 II级护理余治疗同前岀院医嘱：低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方 式（戒烟）控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因 素出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗 血小板药物、B阻滞剂、ACEL钙拮抗 剂等定期复