第二节急性肾功能衰竭

1、 概念：概念： 是指各种原因在是指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍急剧障碍，以致机体，以致机体内环境出现严重紊乱内环境出现严重紊乱的的病理过程。病理过程。病情凶险，临床较常见，若及时诊治，预后较好。病情凶险，临床较常见，若及时诊治，预后较好。内环境紊乱主要表现为内环境紊乱主要表现为：水中毒、氮质血症、高钾水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒血症和代谢性酸中毒根据尿量减少与否，分为：少尿型（根据尿量减少与否，分为：少尿型（400ml/d）两种类型。）两种类型。泌尿功能障碍表现为：泌尿功能障碍表现为：GFR。引起ARF的病因很多，一般根据解剖部位将其分为:肾前性

2、(70% of cases) 肾性( 25% of cases) 肾后性(5% of cases)Acute renal failure各种类型休克早期（低血容量、各种类型休克早期（低血容量、心源性、血管源性）、肾动脉栓心源性、血管源性）、肾动脉栓塞或血栓形成等。塞或血栓形成等。肾前性氮质血症肾前性氮质血症；功能性肾衰功能性肾衰；尿量减少、尿钠减少、比重高，滲尿量减少、尿钠减少、比重高，滲透压高透压高 尿检一般（尿检一般（- -）Acute renal failure肾前性急性肾功能衰竭的发生机制 肾前性因素肾前性因素 有效循环血量有效循环血量 血压降低血压降低肾灌注压肾灌注压 肾血管收缩肾血

3、管收缩 肾血流量肾血流量 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 GFR ADH Ald 尿量尿量急性肾小管坏死、急性肾小管坏死、肾脏本身疾患肾脏本身疾患ANT ： 是最重要、最常见的一种类型，约占是最重要、最常见的一种类型，约占肾性肾衰的肾性肾衰的8080左右，狭义的急性肾功能不左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死。全即指急性肾小管坏死。Acute renal failure）重金属：砷、汞、锑、铅重金属：砷、汞、锑、铅有机溶剂：甲醇、有机溶剂：甲醇、CCl4、氯仿、甲苯、氯仿、甲苯药物：氨基甙类抗生素、磺胺类药物：氨基甙类抗生素、磺胺类生物性毒素：蛇毒、毒蕈、生鱼胆生物性毒素：蛇毒、毒蕈

4、、生鱼胆内源性毒性物质：肌红蛋白、内源性毒性物质：肌红蛋白、HbHb、内毒素、内毒素体液因素异常体液因素异常Acute renal failureAcute renal failure膀胱以上梗阻：双侧膀胱以上梗阻：双侧 突然出现无尿、氮质血症突然出现无尿、氮质血症早期无肾实质受损早期无肾实质受损 解除梗阻，肾功能恢复；否则，肾皮质萎缩解除梗阻，肾功能恢复；否则，肾皮质萎缩 Acute renal failure肾小球因素肾小球因素肾小管因素肾小管因素肾细胞损伤肾细胞损伤Acute renal failure一、肾小球因素一、肾小球因素肾灌注压下降、肾肾灌注压下降、肾血管收缩、内皮细胞肿胀、肾

5、血管内凝血。血管收缩、内皮细胞肿胀、肾血管内凝血。肾血流自身调节作用肾血流自身调节作用肾小球灌肾小球灌注压注压GFR有效循环血量有效循环血量（80mmHg）肾灌注压下降肾灌注压下降Acute renal failure少尿、少尿、无尿无尿氮质血症氮质血症酸中毒酸中毒肾血管收缩肾血管收缩（肾血管收缩是一时性的，是（肾血管收缩是一时性的，是ARFARF早期尿量迅速减少的主要机制）早期尿量迅速减少的主要机制）Acute renal failure休克、肾毒物休克、肾毒物RAAS激活激活肾缺血肾缺血肾小管损伤肾小管损伤AngIISNS（+）CA入球小动脉收缩入球小动脉收缩ARFGFRPGE2肾内皮细胞

6、受损肾内皮细胞受损ET 、 NO podocyteBowmans spacejuxtaglomerular cellscapillariesmesangial cellsafferent arteriole efferent arteriole distal tubulemacula densadistal tubuleAcute renal failure肾血管阻塞肾血管阻塞Acute renal failureAcute renal failure一、肾小球因素一、肾小球因素1. 1. 肾小管阻塞肾小管阻塞 二、肾小管因素二、肾小管因素缺血、毒物缺血、毒物急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细

7、胞及碎片脱落细胞及碎片药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积溶血与挤压综合征溶血与挤压综合征Hb、Mb形成管型形成管型肾小管阻塞肾小管阻塞原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿管腔内压升高管腔内压升高GFRAcute renal failureUrine flowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfrom debris andnecrotic cells2. 2. 原尿回漏原尿回漏 二、肾小管因素二、肾小管因素Acute renal failure原尿返流原尿返流ATN且基底膜断裂且基底膜断裂三、肾细胞损伤三、肾细胞损伤 肾脏各种细

8、胞受损而出现的代谢功能及形态结构的紊乱是GFR持续降低和内环境紊乱的基本机制。1.受损细胞的种类及其特征 包括肾内各种细胞:肾小管细胞内皮细胞系膜细胞Acute renal failure三、肾细胞损伤三、肾细胞损伤肾小管细胞：包括坏死和凋亡。坏死性损伤时有两种肾小管损伤的病理特征。小管破裂性损伤：肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜破坏。可累及各段肾小管，但并非每个肾单位都有损伤。主要由于肾中毒及肾持续缺血所致。肾毒性损伤：主要累及近球小管，可见上皮细胞大片坏死，但基底膜完整，可累及所有的肾单位。主要由肾毒物中毒所致。肾中毒和肾缺血患者，细胞凋亡明显增加，常发生在远端肾小管，表现为微绒毛消失，细

9、胞核染色质边集，核断裂，出现凋亡小体。 Acute renal failure三、肾细胞损伤三、肾细胞损伤内皮细胞内皮细胞肿胀使管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少；内皮细胞受损促使血小板聚集与微血栓形成；肾小球内皮细胞窗变小、减少影响超滤系数，使GFR降低；内皮细胞释放舒血管因子减少，缩血管因子增多，使肾血管的持续收缩，GFR降低。 Acute renal failure三、肾细胞损伤三、肾细胞损伤系膜细胞：肾缺血、中毒时释放的AT、ADH 等可使系膜细胞收缩。系膜细胞的收缩可导致肾小球血管阻力增加以及肾小球滤过率面积改变和超滤系数降低，从而使GFR降低。Acute renal failure

10、三、肾细胞损伤三、肾细胞损伤2.细胞损伤机制 细胞损伤机制主要是细胞能量代谢障碍和膜转运系统功能变化所致。ATP产生减少；Na-K-ATP酶活性降低；自由基产生增多与清除减少；还原型谷光甘肽减少；磷脂酶活性增高；细胞骨架结构改变；细胞凋亡的激活。Acute renal failure三、肾细胞损伤三、肾细胞损伤3.细胞增生与修复机制缺血缺氧时基因调节反应应激蛋白的产生与激活生长因子的作用细胞骨架与小管结构的重建Acute renal failureAcute renal failureAcute renal failureAcute renal failure 水摄入稍多水摄入稍多脑水肿脑水肿肺水肿肺水肿心衰心衰少少尿尿期期肾排水障碍肾排水障碍机体内生水机体内生水分解代谢分解代谢 应密切观察并严格控制输液速度和输液量应密切观察并严格控制输液速度和输液量! !Acute renal failure GFR、低血钠、远曲小管、低血钠、远曲小管泌钾泌钾机体分解代谢机体分解代谢和酸和酸中毒中毒细胞内钾向细胞外转移细胞内钾向细胞外转移严重高血钾可导致室颤和心跳骤停严重高血钾可导致室颤和心跳骤停!Acute renal failure