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文档简介

1、1 1 / / 4 4卫生许可注销申请表（公共场所）申请单位：申请日期：莒县卫生和计划生育局制填表说明1 1、 本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律打印（A4A4规格纸张、中文用仿宋 GB2312GB2312 四号，英文用 1212 号字）不得手写，所提交材料尽可能反正面 打印、复印。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧。2 2、 申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3 3、 申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章， 无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅。4

2、4、 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。申请单位经济性质单位地址邮编法定代表人负责人许可证号联系人固定电话及手机申请注销原因原 审批经 营 项目宾馆 玄店召待所页馆咖啡馆酉吧口茶座口； 公共浴室 !发店美容店口影剧院录像厅（室）游艺厅（室）!厅音乐厅口游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆口图书馆口；商场（店）书店口候诊室候车（机、船）室2 2 / / 4 4保证书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处， 我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位（盖章）法定代表人或负责人（签字）：年月日收到申请书日期：年月日 卫生监督人员：经办监督员意见： 卫生监督人员：年月日卫生监督机构审批意见：依据行政许可法第七十条，同意注销申请。 签名：年月日卫生计生行政机关名称并盖章年月日上级主管部门意见：（公章）年月日3 3 / / 4 4发证日期：年月日许可证编号：证字（）（）第号有效期限：年月日至年月日备注:4 4 / / 4 4所附资料（请在所提供资料前的 内打V）:1、卫生许可证注销申请书；2法定代表人或负责人身份证复印件；委托办理的，还应提交授权

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