(完整版)呼吸内科危重病人护理常规

1、呼 吸 内 科 危 重 病 人 护慢性阻塞性肺疾病护理常规【概述】COPD 是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点，这 种气流受限呈进行性加重，且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有 关。【护理评估 】、 临床表现 症状： 呼吸困难 早期仅在劳动的时候出现，以后逐渐加重 咳嗽 咳痰 呼吸衰竭 出现发绀、头痛、嗜睡、意识障碍等表现、 体征（1）早期仅有慢支炎体征。 典型肺气肿患者的胸廓呈桶状； 呼吸运动减弱， 两侧语颤减低，叩诊过清音，肺下界及肝浊音界缩小，肺底移动度减少， 两肺肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干、湿啰音。患者呼吸费力，两肩高 耸，辅助呼吸肌参与呼吸。（2）

2、评估咳嗽、咳痰情况：观察咳嗽、咳痰的程度、持续时间、 痰的性质、 量、颜色。但有呼吸衰竭者要禁用镇咳药，以防发生呼吸抑制，加重呼吸 衰竭。（3）评估呼吸情况：包括呼吸频率、节律、深度和用力情况。（4）评估紫绀情况、并发症、 自发性气胸、 肺部感染、 其他：慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等、 辅助检查、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对 COP畛断、严重 程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。、 影像学检查 反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变， 以及肺气肿改变。、 血气分析 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及 判断呼吸衰竭的类型有重要价值。【护理诊断】、

3、 低效型呼吸形态 与气管、支气管阻塞及体质虚弱有关、呼吸道清理无效与痰液粘稠，咳嗽无力有关、 体液不足 与液体摄入量减少有关0、 营养失调 摄入量低于机体需要量，与疲乏、呼吸困难及食欲不振或腹 胀有关、 有感染的危险与无力排痰和免疫力低下有关、知识缺乏，与对病情方案了解不足有关【护理目标 】、 维持呼吸道通畅、 维持水电解质平衡、 预防及控制感染、 维持足够营养、 减轻焦虑【护理措施】、 一般护理常规 、环境：病室及居住环境应阳光充足，空气新鲜，室内通风良好，温度保持在 1822 C,相对湿度保持在55%60% 。病室内空气消毒每日一次。 、饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐饮食

4、，忌辛辣刺激性、 产气性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量在 1500ml 以上。 、休息：急性发作期伴有喘息时，应卧床休息，取坐位（如无禁忌）或半卧位； 恢复期患者，指导和协助患者进行咳嗽训练。 、 心理护理 由于病程长，反复发作，患者易长生焦虑、烦躁不安情绪，护 士应主动与患者沟通， 耐心倾听， 及时了解患者的心理变化。 共同制定和实施护 理计划，增强长期治疗的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生时，陪 伴并安慰患者， 做好心理护理， 同时做好家人及亲友工作， 指导他们及时给予患 者精神安慰，并介绍同类疾病治疗成功的病例，以取得配合、 专科护理常规 、保持呼吸道通畅 发作期的患者呼吸道

5、分泌物增多、 痰液黏稠不易咳出，严 重时可因痰液阻塞而引起窒息。 及时协助患者清除呼吸道分泌物， 有效实施胸部 物理疗法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位 引流、雾化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持室内空气的 流通，家属禁止吸烟。 、 氧疗： I 型呼吸衰竭患者根据病情需要给予氧气吸入，依据缺氧程度调节 氧流量，但应避免长时间高浓度吸氧， 以防氧中毒。 II 型呼吸衰竭患者给予持续 低流量吸氧 12L/min ，以免抑制呼吸。在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及 时记录。保持吸氧管通畅， 鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜， 及时更换 湿化瓶和鼻导管

6、。 、 呼吸功能锻炼：患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼（腹式呼吸、 缩唇呼吸法）。 用药护理。 遵医嘱应用抗炎、 止咳、祛痰、平喘等药物， 观察疗效和不良反应。【健康指导】、做好卫生宣传教育工作，使患者及家属了解疾病的病因、治疗，使其主动配 合进行长期规范治疗。、加强饮食管理：每日饮水适量，适量增加蛋白质、热量和维生素的摄入，并 指导患者少食多餐。、改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影 响。、坚持锻炼：指导患者坚持呼吸功能锻炼和全身运动锻炼， 养成良好的生活习 惯、劳逸结合，提高机体抗病能力。、指导氧疗：严重低氧血症者坚持长期家庭氧疗，同时告知患者，供氧装

7、置周 围要防火、防热。、监测病情：指导患者掌握自我监测病情变化的方法。定期门诊随访。哮喘病人护理常规【概述】支气管哮喘简称哮喘， 是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这 种慢性炎症导致气道高反应性的增加， 通常出现广泛多变的可逆性气流受限， 并 引发反复发作性的喘气、 气急、胸闷或咳嗽等症状， 常在夜间和 （或）清晨发作、 加剧，多数患者可自行缓解或治疗缓解。【护理评估】 、 临床表现：、症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或是发作性胸闷和咳嗽。重者被迫采取坐位或是端坐呼吸， 干咳或咳大量白色泡沫痰， 甚至出现发绀 等。哮喘症状可在数分钟内发作， 经数小时至数天， 用支气管舒

8、张药或 自行缓解。 在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的体征之一。 有时候咳嗽 可为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）；有些青少年，其哮喘症状表现为 运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。、体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼气音延长，但在轻度 哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音 可不出现，后者为寂静胸。严重哮 喘病人可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。、 辅助检查 、血常规检查 发作时血嗜酸性粒细胞升高，合并感染时白细胞总数和中性粒 细胞增高。 、 痰液检测 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 、 呼吸功能检测 、 胸部 X 线检 、 血气分析 、 过敏原检查护理诊断】、 气体交

9、换受损与病人的气道炎症、通气功能障碍有关、 睡眠型态紊乱与病人呼吸困难、不能采取适当的卧姿有关自理缺陷与病人活动后喘逼加重有关、 有发生体液不足的危险 与病人过度呼吸、体内水分消耗增加有关、 语言沟通障碍、 焦虑、 知识缺乏、 潜在并发症与人呼吸急促，不能正常用语言表达有关 与病人患病时间长、反复发作、不能根治有关 与病人缺乏使用雾化吸入剂的相关知识 呼吸衰竭护理目标】、 呼吸困难缓解。、 能进行有效的咳嗽、痰液易咳出、及家属能掌握哮喘防治的相关知识，能正确使用吸入装置。【护理】、 一般护理常规、 呼吸内科常规护理。、 室避免放置花草、皮毛等，减少对病人不良刺激。、呼叫仪放在病人随手可及的地方

10、，方便病人随时有需要随时呼叫医生、护士。、 饮食宜营养丰富的流质或半流质，如面条、稀饭等，多饮水，避免冷、硬、 油炸食物，禁止进食已知过敏或可能引起过敏的食物。如：虾、蟹、鱼、生姜、 木耳等。、 专科护理常规、病人床头应备有解痉的气雾剂，以备哮喘发作时先行使用。气雾剂正确吸入 方法： 、 充分摇动气雾剂。 、病人头向后仰，用力深呼气，同时将气雾剂喷嘴在两齿间轻轻咬住并用双唇 含住，并调整气雾瓶角度以使气雾剂能从上颚和舌间顺利吸入。 、 在开始缓慢吸气后，立即按住气雾剂，整个吸气过程要缓慢而深； 、 气 10 秒左右，以利于药物沉积于气道。 、吸入后漱口并吐出漱口水，以避免局部药物存留口腔引起念

11、珠菌病感染等并 发症。 、 两次吸入的间隔时间要大于 1 分钟。 、经常巡视病人，注意观察病人的病情，重视病人的主诉，发现有哮喘发作的 前驱症状时，应立即报告医生，并配合做好抢救的准备。、气急喘促不能平卧者宜取半卧位或坐位。 如呼吸困难、紫绀等缺氧现象者给 予吸氧。、 哮喘发作时暂勿服药，一般宜在间歇期服，有利于控制或减轻症状。、哮喘的发作常有诱发因素，应仔细询问病史以找出过敏的原因， 通过避免接 触过敏源，治疗或脱敏等方法以祛除诱因，减少哮喘的发作。、哮喘病程长和反复发作者，常使病人思虑太多和精神紧张，故应加强精神理， 及时解决病人的疑虑，并鼓励病人树立治疗信心。、哮喘持续状态时，护士应守护

12、床边，给予精神支持及心理疏导，避免精神紧 张、躁动加重病情或引起坠床及其它意外发生。 用小桌横跨于病人的腿部， 让病 人伏于桌上，有一个较舒适的坐卧位，以减少疲劳。、加强观察病情，重视巡视和病人的主诉，发现哮喘发作的前驱症状时，应立 即报告医生，并配合做好抢救的准备。 “沉默肺”是最严重的哮喘体征，主要是 双肺的小支气管痉挛，没有气体的交换，导致严重的缺氧，甚至死亡的发生。【健康教育】、 指导患者寻找过敏源，尽量避免接触可能的过敏源。、 劳逸结合，避免精神紧张和剧烈运动。坚持散步、慢跑、气功等锻炼，提高 抗寒能力和机体免疫力。、 指导患者及家属自我监测病情并记录哮喘日记。、 定期复诊，病情变化

13、及时就诊。呼吸衰竭护理常规【概述】呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和 （或） 换气功能严重障碍， 以致在静息状 态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而 引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。【临床表现】、症状、呼吸困难：较早表现为呼吸频率增快，病情加重时出现呼吸困难、辅助呼吸 肌活动加强，如三凹征。、发绀、精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。、循环系统表现：多数患者有心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损 害、血压下降、心律失常及心脏骤停等。、消化和泌尿系统表现：上消化道出血尿蛋白、红细胞、和管型尿等【辅助检查】、动脉血气分

14、析、肺功能检查、胸部影像学检查：X线胸片、CT等。【护理评估 】、评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩 张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。、 评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和大便颜色 等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。、评估各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。、评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指 数变化。【主要护理问题】、低效型呼吸型态、清理呼吸道无效、自理能力缺陷、评估患者的心理状态及社会支持情况。与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、呼吸道阻力增加等有 关。与呼吸道感染、分泌物增多或粘稠，呼吸肌疲劳，

15、无效 咳嗽或咳嗽无力有关。与长期患病、反复急性发作致身体虚弱有关。、营养失调：低于机体需要量与摄入不足、呼吸功增加和呼吸道感染致能量消耗增多有关。、潜在并发症肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等。【护理目标】、患者缺氧症状及呼吸功能得到改善。、保持患者呼吸道通畅，促进有效排痰。、患者自理能力得到改善或提高。、患者营养状况得到改善或维持。、潜在并发症能够得到及时的预防治疗与处理。【护理】、一般护理、 对于急性呼吸衰竭病人，多为病情变化快且危重，最好安排单间给予加强 护理。、备好各种抢救器材、药品，如吸引器、呼吸肌、气管插管、喉镜、气管切开 包、呼吸兴奋剂、强心利尿扩血管药物等，随时准备急救。、 保持室内空气新鲜，湿度与温度适宜，房间定期消毒，护理人员吸痰或处 置后洗手，防止医源性感染。、重视基础护理，做好口腔、皮肤护理，防止口腔继发感染和褥疮发生。、做好安全护理，躁动病人加床挡，系约束带。禁用或用镇静剂，以防呼吸抑制。、专科护理 、保持呼吸道通畅 、痰液稀释：应鼓励病人适量饮水，给予雾化吸入，合理计算24小时静脉液体的摄入量，保持出入量平衡，补充体内水分。同时可给予口服或静脉化痰药， 以促进痰液稀释。 、刺激咳嗽：鼓励病人将痰液咳出 、辅助排痰：目的是解除痰液阻塞呼吸