ICU医院感染风险评价表使用说明

1、XXXX医院感染风险评估表使用说明为识别、控制并降低医院感染风险，加强医院感染重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制，强化并完善医院感染风险管理，感染管理科设计了各临床医技科室医院感染风险管理相关表格，并获得感染管理委员会委员修订审核通过。现就如何使用各风险评估表及其附件说明如下：1. 科室成立医院感染风险评估小组，要求包括医院感染监控员在内的 3 人以上。2. 评估小组成员根据科室自身实际情况，针对表一'内所列“待评 估的高危因素”逐一打分。3. 风险的可能性（ P）：测定风险发生的可能性，分为 3 个等级：高、中、低，对应的风 险系数为 3，2， 1。4. 风险的严重性（ S）

2、：主要针对如果风险发生潜在的严重性，严重程度分为 3 个等级： 高、中、低，对应的风险系数为 3， 2， 1。5. 风险的可测性（ D）：分为 3 个等级：低、中、高，对应的风险系数为 3，2，1。6. 风险优先系数（RPN的计算：风险优先系数（RPN二风险发生可能性（P）x风险发生的严重性（S）x风险的可测性（D）。7. 风险水平：RPN> 18风险水平评定为高；9< RPW 18风险水平评定为中；RPN： 9风险水平评定为低。8. 系数越大、风险水平越高，即成为需要优先解决的医院感染风险因 素。科室需要根据评估结果，针对风险水平高的因素制定相应的风 险管理措施，并填写表二。 （

3、措施可参考附件：常见医院感染高危因 素干预措施）9. 科室制定风险管理措施后需要对措施的落实情况进行自查，并填写 表三。10. 本评估表一式2份，一份交感染管理科，一份科室留存11. 本评估表在评估结束后立即上交感染管理科评疋为低表一：XXXX医院感染风险评估表（ICU EICL）序 号待评估的高危因素风险发生 可能性（P）X风险发生 的严重性（S）X风险的可 测性（D）风险优 先系数（RPN风 险 水 平高中低高中低低中高3213213211布局流程不符合规 范2手卫生不规范3无菌技术操作不规 范4无菌物品及器械污 染5通风、温度、湿度 难以达到6呼吸装置污染7血管内置管导致污 染8耐药菌检

4、出患者处 置不当9各种引流管放置不规范10气管插管、气管切 开注：RPN> 18风险水平评定为高；9< RPNV 18风险水平评定为中； RPNv 9风险水平染管理科制表表二：医院感染高风险因素的风险管理措施:高危因素采取措施负责人表三：医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期执行情况整改措施科室自查人员感控督查人员评估科室:评估小组成员签名：评估日期：年月日感染管理科签收人:签收日期：年月日附件XXXX医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险米取措施手卫生1.科内对手卫生洛头情况进仃检杳（洗手液、快速手消毒 及干手设施等）2.科至内部扌曰疋专人考核3 .宣传手卫生相关知识、制

5、度、扌日施4 .每月进行手卫生督杳及整改多重耐药菌1 .科内举办多重耐药菌防控知识培训2.加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3.评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4.每月进行自评、整改手术部位感染（SSI）1.落实手术部位相关感染的SOP2.科室学习、培训、考核相关知识3.做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、 肠道准备等4.每月对措施施行情况自查并反馈VAP、UTI、 CRBSI相关 感染1.按 VAP、UTI、CRBSI 的 SOP 实施2.对科室组织学习培训、考核相关知识3.针对风险评估因素，每天监测评估4.每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并

6、 反馈新生儿相关 感染1 .提咼医务人员医院感染的防范意识2.严格执仃消毒隔离扌日施，做好保护性隔离3 .重视手卫生4.合理用药15.减少侵入性操作医疗废物处 置1.每月科室必须自查符合规范要求2.每季度接受院感染科检杳，加强整改3.科室应加强培训，持续质量改进标本送检1.自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2.了解本科室前五位病原菌3.加强院感相关知识的培训及宣教4.在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进1一次性无菌 物品1.所有一次性物品须从资产管理部库房领取2.每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3.库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上， 离地20cm 离墙5

7、cm 离天花板50cm4.小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用医院感染暴 发1 .学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程2.制定提咼应对风险的管理措施3.加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训:4 .反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实职业暴露1.按全院职业防护的管理制度具体实施2.加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员3.备齐各类防护用品，定期检查是否齐全4.出现职业暴露时及时正确处置和上报环境卫生1.按要求，执行监测项目监测频次2.对采样的监测结果，分析原因，加强整改3.发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样无菌技术操 作1 .严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行2 .定期进行理论及技能考核3.加强培训，持续质量改进消毒隔离1.感染监控护士二，检7杳督促消毒隔离工作2.消毒 范有关科隔离管理 匸室管理里严格 条文执$参照卫生部矢院感染规范及本规 丸行3.进行预防、控卡制医1 院内感染有关知识的培训消毒灭菌1.按要求，进彳亍监Q项目、监测频次2.对不合格采样羊的监测结果，