重型颅脑创伤合并多发伤救治

1、重型颅脑创伤合并多发伤救治    【关键词】 颅脑创伤;多发伤;一体化治疗 The Treatment of The Severe Cranioencephalon Trauma With Mutiple Injures 【Abstract】 Objective To probe the feasibility and efficacy of the integral treating in severe cranioencephalon trauma with multiple injuries. Methods Data of 268 cases,

2、called “group A”, of severe cranioencephalon trauma with multiple injuries treated integrally from 2005.122010.2 were analyzed retrospectively. The “group B”，concluding187 cases, had been treated without the ideas from2001.12004.12. The effective of very severities of “A” and “B” were analyzed with

3、2 test. Results The mortality rate of the group A was 17.5% (47cases)， the group B was 28.6% (53 cases) higher than the rate of group A. Average Injury Severity Score (ISS) of A was 35.2 without statistical difference to 36.1 of B.But the effective of very severities of A was higher than that of B （

4、P【Key words】 Cranioencephalon trauma； Multiple injury; Integral treatment 随着人类社会、经济的发展,以高能量致伤为主的多发伤日益增多,且因为其伤势重、伤情复杂而死亡率、致残率高,一直是临床的重点与难点。我科自2005年1月至2010年2月收治268例患者以“黄金时间”、“损伤控制”等新的理念为指导,采用“一体化”治疗,临床救治效果理想,现回顾性分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组男178例,女90例,男女之比为21。年龄276岁,平均33.4岁。致伤原因:交通伤234例(87.3%),坠落伤24例(9%),

5、其他伤10例(2.7%)。 1.2 损伤分类 合并胸部损伤:多发肋骨骨折82例,血气胸92例,肺挫伤74例;合并腹部脏器损伤:45例,其中肝破裂7例、脾破裂38例,肝脾均破裂者2例,肠破裂2例;合并骨科损伤:骨盆骨折11例,脊柱30例,四肢骨折239例,其中多发骨折39例。来院时并发休克27例。 重型颅脑损伤严格按照格拉斯哥昏迷评分GCS8分。颅脑伤AIS4分。 合并伤至少有一处AIS3分。 伤情严重程度采用简明损伤分级90版-损伤严重评分(AIS90-ISS)严格评分,ISS均25分。 就诊时间均在“黄金1h”内。 A组采用“早期抢救、损害控制、确定性手术、ICU复苏及并发症分级防治”的一体

6、化治疗:早期抢救遵循“黄金1h”原则,最短时间内针对性给予患者循环和呼吸支持;损害控制在针对原有的“致死性三联征”治疗理念的基础上拓展我们的观念,使损害控制理念贯穿于一体化救治的整个过程;手术治疗尽可能缩短时间,或有利性延迟确定性手术;ICU着重脑复苏和液体复苏,根据ISS评分对患者进行MODS的分级防治。 2 结果 A组268例,死亡47例,占17.5%。死亡原因:脑疝晚期,中枢神经系统功能衰竭7例,脑疝合并失血性休克14例,特重型颅脑损伤合并严重胸肺部损伤23例,术后严重感染1例,术后长期昏迷最终多脏器功能衰竭2例。B组死亡53例,占28.6%,其中合并特重型颅脑损伤21例,死亡15例,占

7、71.4%。A、B两组比较:B组标准死亡率高于A组,合并特重型颅脑伤治疗有效率A组高于B组(P3 讨论 循环、呼吸系统合并伤加重脑损害,是重型颅脑损伤病例死亡的重要原因。通过对本课题A、B两组合计100例死亡病例死亡原因分析发现24h内死亡82例,100%与该合并伤存在直接关系。72h内死亡15例,其中8例与脑损害有关,7例死于多脏器功能衰竭。另外6例则死于中枢神经或呼吸系统的严重感染。重伤患者由于应激使机体代谢异常增高,机体代偿性心率、呼吸加快,心肌、呼吸做功增加以及损伤后全身炎症反应综合征都使机体处于高耗氧状态造成机体相对缺氧1。颅脑损伤后所致颅内高压、脑组织受压、脑血管痉挛、脑水肿致氧弥

8、散障碍,也严重影响了大脑的供血、供氧。重型颅脑伤患者的频繁呕吐、颅底骨折出血误吸阻塞气道及胸肺部损伤更是造成缺氧与失血的重要原因。Obrist报道的9例重型颅脑损伤患者,有6例存在严重的脑血流减少,多数中型颅脑损伤的患者也存在受伤后早期脑血流下降2。本次研究A组47例患者急诊室监测血氧饱和度低于90%,占17.5%,其中19例氧饱和度低于80%,皆合并有胸部损伤,所有患者都通过不同的方式给氧,42例氧饱和度上升到90%以上,有效率达89.3%。5例因难于纠正的底氧血症死亡,皆因受伤时间过长,合并有严重的颌面部或胸部损伤。A组死亡47例中有26例合并有胸部损伤,达65%。  

9、      广义损害控制(generaldamagecontrol)的概念应该贯穿于一体化治疗的整个过程。我们认为损害控制的实质是:尽可能小的范围内或不增加患者的生理负担为原则,以最简捷的方法阻断患者因缺氧、失血的继续存在以及由此引发的生理代谢紊乱与失衡,防治体温不升、酸中毒、凝血障碍等严重的致死性三联征。广义损害控制有利于早诊断、早治疗。早期院外处理应首先保持通气与给氧、建立静脉通道。昏迷患者开放气道,必要时行气管插管、辅助通气。院内急救在于把院外的临时处理变成规范治疗。如气管切开、肋骨牵引、胸腔闭式引流。在解决通气供氧问题的同时应

10、快速建立静脉通道,进行体液复苏。我们早期应用高张晶体液 少量血浆,维持收缩压略高于90mmHg,以达到维持代偿。不主张早期大剂量等渗晶体盐溶液补充或者使用冷沉淀,一方面因为血压升高、凝血因子稀释及脉压增强机械破坏凝血块的原因增加出血;另一方面快速大量补充晶体液势必增加脑水肿。冷沉淀则增加与其低温无关的死亡率3。手术治疗本身是抢救的有序延续和重要内容,早期手术患者SIRS发生率增加4,不合时宜的手术打击可能引起极为不利的后果。许多文献对手术的创伤控制研究局限于骨科确定性手术4,5。我们认为所有手术治疗都应遵循损害控制原则,手术不必追求彻底进行,力求简捷快速有效,必要时应多学科医疗组同时进行手术。

11、 从全局和整体上认识MODS的发生发展规律,积极的进行有预见性的治疗是防止MODS发生和降低死亡率的有效办法。本治疗组从整体把握、重点监护、基础治疗三个方面对患者分级处理取得较理想的效果。整体把握一是指患者入院后进行创伤严重度评分(ISS),ISS参 考 文 献 2 Obrist WD.Uncoupling of cerebral blood flow and metabolism in acute head injury. Acta Neurol Scand,1979, 72(supple60):374. 3 Watson GA, Sperry JL, Rosengart MR,et al.

12、 Fresh frozen plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome. J Trauma, 2009 Aug;67(2):221-7; discussion 228-30. 4 Harwood PJ, Giannoudis PV, van Griensven M, et al.Allterations systemic inflammatory response after early total

13、care and damage control procedures for femoral shaft fracture in severely injured patients. J Trauma, 2005 Mar:58(3):446-52;discussion 452-4. 5 Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, et al.Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective, time saving, and safe.J Trauma, 2005 Aug;59(2):409-16; discussion 4