神经螺旋体炎

1、神经螺旋体炎Neuroborreliosis是伯氏疏螺旋体感染的一种表现形式。在美国和欧洲常被认为是由节肢动物传播的神经系统的感染。病原学该致病菌是革兰氏阴性(G-)菌，属螺旋体族，由国外学者Burgdorfer及其同事从硬蜱体内分离出而称其为Borrelia burgdorferi-伯氏疏螺旋体(下称B.burgdorferi)的传播途径，少数通过输血和生殖道，大部分通过蜱咬伤，由其它吸血寄生虫和昆虫如马蝇等传播者很少。人体内虽可分离出病原体，但不是主要传染源。发病机理与病理该病多见于欧洲和美国，是一种慢性感染。在感染早期从受感者的皮肤、脑脊液、体液、眼睛、心肌、血液中可查出病原体。到目前为

2、止，整个致病过程仍不清楚3。发病早期几乎所有病人均有循环免疫复合物存在的证据，说明与特异性免疫有关4。B.burgdorferi对免疫系统有不同的作用，可导致B细胞的分化和T细胞的激活，产生作用因子IL-1(白细胞介素-1)、IL-6(白细胞介素-6)、TNF-(肿瘤坏死因子-)，可导致周围神经和中枢神经损伤。另外，感染还伴随有对自身轴索蛋白、神经鞘、神经原和肌蛋白成分的抗体的产生5。B.burgdorferi抗体中的单克隆与中枢神经和周围神经的轴索、雪旺氏细胞和自身抗原有交叉反应。现已知该病原体导致的脑膜炎和神经根炎系直接感染所致，而多发性神经根炎属继发性自身免疫反应引起，或由临近的炎症或免

3、疫反应所致1。这也许能够解释为什么B.burgdorferi所致的脑膜炎和神经根炎对抗生素治疗敏感，而多发性神经根炎则多不敏感。临床过程及分期国外学者Steere建议将Neuroborreliosis分为早期和晚期，病程6个月者为早期，病程6个月者为晚期。也有人将其分为期2(表1)。 表1神经螺旋体炎的临床分期分期主要鉴别点无其它原因的神经症状；脑脊液细胞数4l；有B.burgdorferi抗体脊髓和/或脑神经根炎(Bannwarth Syndrom)；脑脊液细胞数50l，总蛋白0.5g/L，有鞘内Ig抗体；血清学抗体阳性(ELISA、IFA、电泳免疫带)ECM或ACA；周围神经病和2个月前有

4、皮肤螺旋体表现；血清学抗体阳性(ELISA、IFA、电泳免疫带)注：Bannwarth Sydnom包括脑膜炎、神经根炎、脑神经麻痹综合症，简称BWS；ELISA为酶联免疫吸附试验，IFA为间接免疫荧光抗体试验；ECM为慢性游走性红斑；ACA为慢性萎缩性肢皮炎 早期的最好标准是有ECM，这其中40%60%的患者有蜱咬伤史，对诊断有帮助。国外有人2对330例Neuroborreliosis病人进行回顾性调查，发现34%的患者有ECM，8%的患者有蜱咬伤史；ECM为首发症状的占96%。BWS多在ECM后出现，在欧洲较多见。脑膜炎在欧洲成年人中少见，小儿多见，多表现为中度头痛，呈搏动性，持续几天至几

5、周，脑膜刺激症状少见。此时如怀疑本病，可做脑脊液相关抗体检测。神经根炎：常于感染后46周出现，表现为根性疼痛，可为首发症状，夜间明显。可呈肢体放射性、躯干区域性疼痛，多呈游走性，可持续几小时至几天，一般 止痛药物无效。3/4的病人有神经刺激症状和功能障碍，多于病后14周出现。脑神经麻痹：在BWS病人中占60%1，常在ECM后几周出现。除嗅神经以外，其它颅神经损害都有报道，最多见的是面神经，其中50%为双侧面神经2，多伴有味觉缺失，常易与Bells面瘫相混淆。但无论面瘫的程度如何，12个月能完全恢复，仅有5%可留有持久面瘫和痉挛。听神经和耳蜗神经受累较少，可侵犯视神经，有黄斑水肿。动眼、滑车、外

6、展神经受损依次为。三叉神经受累很少。更少见6。国外有关统计分析表明，无症状的单纯性多神经炎很少见，仅占3%，当伴发ACA时抗生素治疗效果不佳。在慢性期中，很少能看到影响中枢神经系统的症状，可表现为肌肉、发作性共济失调步态、尿潴留以及血管阻塞和缺血性脑血管病。国外统计肌炎占5.2%2，可在几小时、几天、几个月内出现，肌酶谱很少有升高，组织学病理有结节性、间质性炎症，肌纤维退化或巨噬细胞浸润，CD4阳性和B淋巴细胞浸润，而其它肌肉多为T淋巴细胞浸润，此点可用于鉴别。诊断可依靠血清学、肌电、肌活检和免疫组化等。脑血管神经螺旋体病占2%2，可表现为TIA，也可表现为持续和短暂的脑神经瘫，血管造影可阴性

7、，脑CT和MRI可表现为皮质下缺血，尸检有血管炎、血管间质轻度纤维化，血管周围有淋巴细胞浸润。诊断可依靠CT、MRI和血清及脑脊液特异性抗体的检测。在慢性期中有60%合并脑炎。40%合并脑神经麻痹，脑炎的表现不特异，可表现为局灶和全身的抽搐、不同程度的意识丧失，有偏瘫、偏盲、失语和关节运动障碍以及共济和单纯性运动障碍及癫痫。在MRI有局灶和弥散增强信号。在慢性期中，可有眼病、视网膜血管炎、视力丧失，一般在几周至几个月出现，治疗及时预后好，极少数病人可表现为多发性硬化和巴金森氏症状2，4。血清学检查因为B.burgdorferi很难培养出来，只能用间接的方法来测定。目前被广泛使用的方法有ELIS

8、A、IFA及Western blot法和PCR法(聚合酶链反应)，但在各个实验室中，实验方法尚缺乏统一的标准，故抗体滴度的改变不作为判定疗效的标准，即抗体的滴度可低、可高，还可不变，在健康群中有5%25%的阳性率。有人报道1，ELISA法在急性期只有50%的阳性率，其敏感度78%，特异性为92%2。美国疾病控制中心(CDC)建议，Western blot法的标准为IgG(18、23、28、30、39、41、45、60、66)9条带中有5条阳性；或IgM(23、39、41)中有2条带阳性可诊断7，其敏感度为87%，特异性为95%，4.8%假阳性2。有人用ELISA法和IFA法做临床对照，其差别无

9、显著性8。但经过许多临床验证仍不能肯定3种方法中哪一种更具有诊断价值。PCR法的敏感性为14%100%，单纯脑脊液中阳性或阴性不能做为诊断的标准，还要结合血清中的抗体滴度，其优点是快速，缺点为稳定性和假阳性率高。IgM多出现于感染后几周，也有人报道愈后5年血中仍有IgM抗体。IgG多出现于感染后几个月，当有类风湿、EB病毒、巨细胞病毒及疱疹病毒感染时，上述抗体检测可出现假阳性；在抗生素治疗剂量不足时也可产生假阳性，如脑脊液中抗体滴度高于血清滴度2倍可确诊。电生理学当病人有BWS时，可有脑电不正常，表现为慢波和弥散慢波，也可有体感诱发电位异常。当合并眼睛病变时，可出现视诱发异常；耳蜗神经受损时，

10、可诱发听力不正常，但都不具有特异性。影像学MRI可见脱髓鞘病变，在脑血管神经螺旋体病者可有CT和MRI的皮质下缺血。诊断依靠临床和实验室支持，如有怀疑可查血及脑脊液病原学，如脑脊液中PCR阳性可高度怀疑，如病人已用过抗生素或皮质类固醇激素，抗体的阳性率可降低，此时查PCR最好(表2)。表2诊断分级诊断分级症状血清学抗体脑脊液抗体PCR可能不可能确诊治疗尽管对Neuroborreliosis已获得一定的治疗经验，但至今仍没有一个被普遍接受的权威疗法，对大部分患者通常使用的抗生素是头孢三嗪、头孢噻肟、青霉素和强力霉素。最近报道指出：急性Nenroborreliosis可用头孢三嗪6g/d静点，头孢

11、噻肟2g/d静点，青霉素2 000万u/d静点可获得疗效9。除了静点青霉素和口服强力霉素(200mg/d)已被证实对B.burgdorferi导致的脑膜炎有高疗效外，还没有关于4种抗生素临床疗效的比较。头孢三嗪和头孢噻肟在脑脊液中可达到较高浓度；每日口服400mg强力霉素在脑脊液中可达到最低抑菌浓度以上10。然而如此大剂量的试验只用于很少的病人。抗生素的使用不但要剂量大还要疗效长，急性病人最长2周，慢性病人最长3周。临床实践证明，长疗程是非常重要的，它直接关系到治疗是否成功。关于皮质类固醇激素用于Neuroborreliosis的治疗还存在争议。国外两位学者在B.burgdorferi所至神经

12、根炎病人身上使用，认为可将神经根炎所至根性疼痛时间缩短，可单独或与抗生素联合使用11。由于神经根炎可自然缓解病程，在判断激素的疗效时要考虑此因素，可用强的松龙500/d连用3d。预后Neuroborreliosis的预后可从临床症状的发展来判断。一般急性期治疗及时预后好，慢性则很少能缓解，有些可留有慢性疲劳综合症。* 邢台冶金职工医院进修生；# 审校者作者单位：北京军区总医院(北京 100700)参考文献1R Kaiser.Neuroboreliosis.J.Neurol,1998,245247-255.2P O shmann,W Doendorf,C Horrig.Neuroborrelio

13、sis.J.Neurol,1998,245262-272.3Gareia-Monco,JC Pathome Chanisms of Neuroborreliosis.Wine Med Wochenschr,1995,145174-127.4邵道循主译.西氏内科学.第三卷.第十九版.北京：世界书出版社，1995，524.5Baig S,Ollson T,Hogeberg B.Cells secreting antibodies to myelin basic frotein in cerebrospinal fluid patients with Lyme neuroborreliosis Ne

14、urology,1991,41518-587.6Peik LR.Neurologienl abnormalities in early and late Lyme disease,In:Lyme disease and the nervons system.Thieme Medical.Publishers,Inc.New York,199152-110.7Engstrom SM,Shoop E,Johnson Rc.Immunoblot interpretation criteria for serodiagnosis of early Lyme disease.J Clin Microbi

15、ol,1995,33419-427.8Schmidt R,Kabathki J,Ackermunn R.Erythema migrans. Borroliase in der Bunolesrepublik Dentschland Dtsch Med Wochenschr,1985,1101803-1807.9P fister HW,Preae-Mursic V,Wilske B.Rprison of ceftriaxone and cefotaxime in Lyme neurborreliosis J Infeet Dis,1991,163311-318.10New R,Prange H,Muth P.Passage of cefotarime and cef triaxone into