胰管镜、胰管内超声在胰腺癌诊断中的应用价值

1、    胰管镜、胰管内超声在胰腺癌 诊断中的应用价值        胰腺癌位于腹膜后，位置隐蔽，临床症状不典型，早期诊断极为困难，手术 切除率低，预后差，术后5年生存率多不超过5%。因此，提高胰腺癌预后的唯一手段就是早 期诊断，尽早手术切除。近年来，由于内镜技术及医学影像学技术的不断发展，胰腺癌的诊 断水平有了一定提高，但早期诊断仍有一定困难。随着胰管镜及胰管内超声这两项新技术在 临床上的应用，大大提高了胰腺癌的早期诊断率。本文综合有关文献，就胰管镜和胰管内超 声对

2、胰腺癌的诊断价值作一评估。 一、胰管镜(peroral pancreatoscopey, PPS)1.仪器及操作方法：胰管镜是近20年来开发的新技术，它利用母子镜技术将超细纤维内镜通过十二指肠的操作 孔插入胰管，观察胰管内的病变，是唯一不需剖腹便可观察胰管的检查方法。十二指肠镜(母镜)一般选用侧视型的十二指肠镜，如Olympus的TJF系列等。胰管镜(子镜)一 般选用超细纤维胰管镜，本身不带有成角系统(angulation system)及活检钳通道。外径为0 .750.8 mm，含30006000根石英纤维束。常用的有PF-8P型(Olympus Co.,Ltd.) ，AS-001型(Fuk

3、uda Electronic Co.Ltd.)，MS-75L型(M&M Co., Ltd.)。其中PF-8P型的 视角75°，观察距离150 mm，工作长度2250 mm。这种类型的胰管镜管径细，可通过常 规的ERCP导管进入乳头，勿须行EST。适用于一般胰管病变的检查。如进行镜下操作选用细 胰管镜，常用的有XCPF-3.3型(Olympus Co.,Ltd.)，直径3.3 mm，本身带有成角系统和 活检钳通道。进行胰管镜操作需具有熟练的ERCP操作技术。以超细胰管镜为例，将十二指肠镜插入十二指 肠降部后，可看到十二指肠乳头，先进行传统的ERP。找到病变处并测量胰管直径后，将

4、造 影导管通过导丝在X线监视下插至胰尾部，然后将导丝移开插入超细胰管镜。镜的末端从 套管中露出便可观察到胰管腔。用生理盐水通过套管注入胰管中进行冲洗，清洁视野。 通过套管还可进行抽吸、活检、刷检等操作。2.正常胰管的内镜像：胰腺的外分泌部分是由腺泡构成，许多腺泡组成胰腺的小叶，小叶间的导管汇合而形成胰管 系统。胰管系统主要是主胰管和副胰管，主胰管上下部各有1530个同等口径的小分支，每 一分支又可分为许多细分支。在大多数情况下胰管镜只能观察主胰管的情况，很难插入分支 胰管。正常胰管粘膜光滑，略呈粉红色。管腔圆滑，其内的分泌物清亮透明，稀薄似水样。还可看 到粘膜上皮下清晰的毛细血管网。分支胰管与

5、主胰管的汇合呈针孔样改变。3.胰管镜对胰腺癌的诊断胰腺癌早期症状不典型，一旦发现多为晚期，失去手术机会，因此胰腺癌的早期诊断一直受 到临床医师的重视。随着影像技术的发展，胰腺癌的检出率有了明显提高。其中CT，ERCP， 内镜超声检查(endoscopic ultrasonography, EUS)，微探头腔内超声检查(intraductal ul trasonography, IDUS)诊断胰腺癌的敏感性分别达到64.3%，85.7%，92.5%，100%，特异 性为66.7%，66.7%，58.3%，91.7%1。但是对于直径小于2 cm的肿瘤CT，ERC P，EUS的敏感性降低。此时联合E

6、RCP和胰管镜检查是有益的2。胰腺癌胰管镜下表现为：胰管壁不规则隆起、狭窄或阻塞，粘膜发红发脆，血管扭曲扩张。 Miyakawa等3将内镜下胰腺癌的改变分为两型，表浅型(superficial type)和压 缩型(compressed type)。表浅型又可分为表浅不规则型，表浅隆起型，表浅浸润型，表浅 溃疡型。这几种亚型均反映了恶性细胞对导管粘膜的浸润情况。正确认识胰腺癌的镜下表现 有助于胰腺癌的诊断。Uehara等4报道72例经手术证实为胰腺癌的病人，其中11 例为胰腺原位癌即肿瘤细胞位于胰管上皮层内未侵及胰腺实质。这11例病人术前均经过CT， EUS，ERCP，胰管镜和胰液脱落细胞检查

7、。其中6例胰液中找到癌细胞，3例找到异型细胞。 而CT，EUS，ERCP仅发现胰管扩张或囊肿，未发现明确占位性病变。10例病人胰管镜下发现 了病变部位，呈乳头状、不规则形或结节形隆起，均属表浅型。1例病人肿瘤位于分支胰管 ，主胰管内未发现异常。由此可见，胰管镜检查对于US，CT，EUS，ERCP不能发现的早期胰 腺癌的诊断是非常有意义的。临床上慢性胰腺炎的胰管病变与胰腺癌有时很难鉴别。胰管镜对于这种鉴别是很有帮助的。 Hisa等对15例临床诊断为慢性胰腺炎的病人行胰管镜检查，发现内镜下表现为胰管瘢痕形成 的狭窄12例(80%)，胰管内蛋白栓子7例(46%)，胰管结石2例(13%)。Ozkan等

8、5报 道80%的慢性胰腺炎病人胰管镜下可见到胰管结石和蛋白栓子，70%胰管粘膜血管纹理模糊， 30%有胰管狭窄，狭窄部光滑。而胰腺癌的大体形态为粘膜下血管弯曲扩张，伴粘膜充血糜 烂，胰管的狭窄多不规则6。如果肉眼鉴别有困难，还可以通过胰管镜从病变部 位取材活检，明确病变性质。二、胰管内超声(intraductal ultrasound, IDUS)1.仪器及操作方法：胰管内超声是经常规内镜活检钳通道将高频微超声探头置入胰管内进行实时超声扫描的一种 新技术。适用于IDUS的微超声探头有多种型号，其探头由外鞘和换能器芯组成，产品有两种 形式，一种为外鞘和换能器芯粘合在一起，可直接使用；另一种为二者

9、分开，使用前需先组 合。其直径1.43.2 mm，长约2000 mm，工作频率7.530 MHz，常用20 MHz或30 MHz ，声束与长轴垂直线成10°角发射和接收，扫描范围360°，轴向分辨率达0.07 mm，穿透 深度14 mm。胰管内超声的导入方法与胰管镜类似，也需借助十二指肠镜，通过其活检钳通道将超声探头 按ERCP操作时的手法插入主胰管，进行超声检查。2.IDUS对正常胰腺的显示：由于胰腺由许多小叶、细叶及夹杂的疏松结缔组织组成，故胰实质的IDUS像呈网状。30 MHz IDUS的正常主胰管超声像82.1%为三层结构，由内向外其分层依次为：强回声-低回声 -强

10、回声，其组织学组成为粘膜，结缔组织和实质细胞，17.9%呈一高回声层。20 MHz IDU S显示的主胰管53.6%呈一层高回声像，17.9%呈如30 MHz的三层像，28.5%不成像。 主胰管 外周呈网状像，为胰腺实质。不同频率的IDUS对胰腺的显像的范围及程度不同，文献报道 30 MHz IDUS完全横扫成像为46%，部分成像为54%；20 MHz IDUS则分别为65%和33%。胰头后 部的胰实质，30 MHz IDUS完全横扫成像为79%，部分成像为21%，20 MHz IDUS则100%完全成 像。胰体和胰尾部的胰实质，30 MHz IDUS 89%完全成像，11%部分成像，20 M

11、Hz IDUS可全 部完整成像。胰钩突部胰实质的扫描，30 MHz IDUS成像困难，20 MHz IDUS 75%可完全成像 ，25%不成像。3.IDUS对胰腺癌的诊断：大量研究表明IDUS对胰腺癌形成有特征性的声像。胰腺癌在30 MHz IDUS的超声像一般 分为两 型：一为分化较好的管状腺癌，此型多见，表现为低回声病灶外伴强回声区，正常胰实质网 状像消失；二为乳头状腺癌，较少见，表现为胰管内病灶是高回声，胰实质正常网状像 存在。胰管内乳头状癌的20 MHz IDUS超声像又可分为两类：胰管壁增厚，壁内结节状 回声；混合性团块影，胰管壁中断7。由于IDUS的超声探头从胰管内探查胰腺实质，因

12、此受到的干扰最少，可准确地探及胰腺癌特 别是小胰癌的位置及大小，明显优于US，CT，ERP，血管造影等。Furukawa等8 报道20例胰腺癌中乳头状腺癌2例，US，CT，ERP均未能检出，IDUS则清晰地显示出肿瘤的位 置、大小及胰管内扩散的程度；3例直径小于2.0 cm的管状腺癌，US无一显像，CT发现一例 ，ERP发现2例，IDUS，EUS则全部显像。Furukawa等9还用20 MHz IDUS检测 了239名胰腺疾病病人，发现20 MHz IDUS对直径小于3 cm的囊性肿瘤及直径小于2 cm的实质 肿瘤有较高的敏感性。对于直径大于2 cm的肿瘤，IDUS与US，CT，ERP，EUS

13、的敏感性接近， 分别为100%，80%，80%，93%，100%。可见IDUS对胰腺癌的早期诊断有一定的价值。IDUS还可用于良、恶性胰管狭窄鉴别诊断。胰管狭窄尤其是主胰管狭窄临床上常由胰腺肿瘤 及慢性胰腺炎所致，胰腺肿瘤引起胰管狭窄的IDUS像为胰管狭小，胰管周围低回声区伴一 狭窄的高回声带。慢性胰腺炎引起胰管狭窄的IDUS像为胰管狭窄程度不如肿瘤引起的严重 ，胰管周围有环状无回声带，其外仍呈网状结构。Furukawa等1报道，在胰管狭 窄的各种诊断方式中，IDUS敏感性与ERP和EUS相近，而特异性却高于后者，在胰腺癌引起的 胰管狭窄中，EUS，CT，ERP和IDUS的敏感性分别为92.9

14、%，64.3%，85.7%和100%，特异性 分别为58.3%，66.7%，66.7%和91.7%。作者单位：李兆申(200043上海市，第二军医大学附属长海医院)刘枫(200043上海市，第二军医大学附属长海医院)参考文献1，Furukawa T, Tsukamoto Y. Differental diag nosis between benign and malignant localized stenosis of the main pancreatic duc t by intraductal ultrasound of the pancreas. Am J Gastroenterol

15、, 1994, 89:2038- 2014.2，Murashima Y, Suga T, Koito K, et al. Peroral endoscopical diagno sis for the early stage of cancer in bilio-pancreatic system. Rinsho Byori, 199 0, 38: 231.3，Miyakawa H, Suga T, Murashima Y, et al. The role of peroral panc reatoscopy. Endosc Dig, 1993, 5:943.4，Uehara H, Nakai

16、zumi A, Tatsuta M, et al. Diagnosis of carcinoma in siti of the pancreas by peroral pancreatoscopy and pancreatoscopi c cytology. Cancer, 1997, 79:454-461.5，Ozkan H, Saisho H, Yamaguchi T, et al. Clinical usefulness of a new miniscope in the diagnosis of pancreatic disease. Gastrointest Endosc, 1995

17、, 42: 480.6，Jung M, Zipf A, Schoonbroodt D, et al. Is pancreatoscopy of any benefit in clarifying the diagnosis of pancreatic duct lesions. Endoscopy, 1999, 1: 24-31.7，Nakawura Y, Nakazawa S, Yaman K, et al. Evaluation of intraducta l ultrasonography of the pancreas for intraductal papiliary tumor. Gastroenterol Endosc, 1997, 39:42-51.8，Furukawa T, Tsukamoto Y, Natoh Y, et al. Evalu