73八纲证候间的关系

1、第三节 八纲证候间的关系八纲中， 表里寒热虚实阴阳， 各自概括一方面的病理本质。 然而病理本质的各个方面是 互相联系着的， 即寒热病性、 邪正相争不能离开表里病位而存在， 反之也没有可以离开寒热 虚实等病性而独立存在的表证或里证。因此，用八纲来分析、判断、归类证候，并不是彼此 孤立、绝对对立、静止不变的，而是相互间可有兼夹、错杂，可有中间状态，并随病变发展 而不断变化。 临床辨证时， 不仅要注意八纲基本证候的识别， 更应把握八纲证候之间的相互 关系， 只有将八纲联系起来对病情作综合性的分析考察， 才能对证候有比较全面、 正确地认 识。八纲证候间的相互关系，主要可归纳为证候相兼、证候错杂、 证候

2、真假、 证候转化四个 方面。一、证候相兼广义的证候相兼， 是指各种证候的相兼存在。 本处所指为狭义的证候相兼， 即指在疾病 某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在。表里、寒热、虚实各自是从不同的侧面反映疾病某一方面的本质， 故不能互相之间概括、 替代， 而临床上的证候， 又不可能只涉及到病位或病因病性的某一方面。因而在辨证时，论 病位之在表在里， 必然要区分其寒热虚实性质， 治病性之属寒属热， 必然要辨别病位在表或 在里、系邪盛或正虚；论病情之虚实，必察其病位之表里、病性之寒热。八纲辨证在临床上常见的相兼证候有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚

3、 寒证、 里虚热证等， 其临床表现一般是有关纲领证候的相加。 按理尚应有表虚寒证、表虚热 证、表里虚寒证、表里虚热证。但所谓表虚，除卫表不固证（ 卫阳不固，偏于虚寒 ）外，以往常是将表证有汗出者，称之为“表虚” ，表证无汗者，称之为表实。其实表证的有无汗出， 只是在外邪的作用下，毛窍的闭与未闭、 邪正相争的不同反应而已，毛窍未闭、肤表硫松而 有汗出，不等于疾病的本质属虚。所以，表虚寒证、表虚热证、表里虚寒证、表里虚热证， 实际上是阳气虚衰所致的里虚寒证，阴液亏少所致的里虚热证等。“证候相兼” ，是从表里病位、寒热病性、 虚实病性等不同角度，对病情进行综合辨别。二、证候错杂 证候错杂是指疾病某一

4、阶段的证候，不仅表现为表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、 实的性质相反，因而证候显得相互矛盾、错杂。八纲中表里寒热虚实的错杂关系，表现为表里同病、 寒热错杂、虚实夹杂，临床辨证应 对其进行综合考察。 证候间的错杂组合关系有四种情况： 第一类是表里同病而寒热虚实性质 并无矛盾，如表里实寒证、表里实热证等。第二类是表里同病，且寒热性质相同，但虚实性 质相反的证候， 如表实寒里虚寒证、 表实热里虚热证； 第三类是表里同病， 且虚实性质相同， 但寒热性质相反的证候，有表实寒里实热证，即“寒包火”证；第四类是表里同病，且寒与 热、虚与实的性质均相反的证候，除可有表实寒里虚热证外，其余组合临床极少见到。在

5、表里同病的情况下， 疾病的证候一般都是由内在的病理本质所决定， 如内有积热或阳 气偏亢者，其外感表证多从热化；内在阳气不足者，犯外感病时，很少见表热证候。所以， 表里寒热虚实的错杂证候， 虽然从理论上尚可组合为表虚寒里实寒证、 表虚热里实热证、 表 实热里实寒证、表虚热里虚寒证、表虚寒里虚热证、表实热里虚寒证、表虚热里实寒证、表 虚寒里实热证等，但临床实践中一般很少见到这种真正的证候。此外， 由于里证的范围极广，故虽为里证，也可有脏腑病位之别， 可表现为寒热虚实证 候的错杂。因此，临床上的证候是极其错综复杂的。证候的错杂， 势必给辨证与治疗带来困难， 因此临床应当认真辨析。 同时应认识错杂的

6、证候中存在着矛盾的两个方面， 都反映着疾病的本质， 因而不可忽略。 临床辨证当辨析表里 病位的缓急，寒热虚实病性的主次，以便采取正确的治疗。三、证候真假某些疾病在病情危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象” ，以掩盖病情的真 象。所谓“真” ，是指与疾病的内在本质相符的证候；所谓“假” ，是指疾病表现的某些不符 合常规认识的所谓假象， 即与病理本质所反映的常规证候不相符的某些表现。 对于证候的真 假，必须认真辨别，才能去伪存真，抓住疾病的本质，对病情作出准确的判断，否则往往造 成误诊。（ 一） 寒热真假当病情发展到寒极或热极的时候， 有时会出现一些与其病理本质相反的 “假象” 症状与 体

7、征，如“寒极似热” 、“热极似寒” ，即所谓真寒假热、真热假寒。真热假寒 是指内有真热而外见某些假寒的证候。真热假寒证常有热深厥亦深的特点， 故可称作热极肢厥证，古代亦有称阳盛格阴证者。 其产生机理，是由于邪热内盛， 阳气郁闭 于内而不能布达于外。故其外表现可有四肢凉甚至厥冷， 恶寒甚或寒战，神识昏沉，面色紫 暗，脉沉迟 （或细数 ）等似为阴寒证的表现，但其本质为热，故必有高热，胸腹灼热，口鼻气 灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉搏有力等里实热证的表现。真寒假热 是指内有真寒而外见某些假热的证候。 真寒假热证实际是虚阳浮越证， 古代 亦有称阴盛格阳证、戴阳证者。其产生机理，是由

8、于久病而阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳 浮游于上、格越于外。故其外虽可有自觉发热，或欲脱衣揭被，面色浮红如妆，神志躁扰不 宁，口渴咽痛， 脉浮大或数等颇似阳热证的表现， 但因其本质为阳气虚衰， 故必有胸腹无灼 热，下肢必厥冷，小便清长 （ 或尿少浮肿 ） ，或下利清谷，舌淡等里虚寒的证候。口虽渴但不 欲饮， 咽虽痛但不红肿， 虽躁扰不宁必疲乏无力， 脉虽浮大或数但按之必无力，面色虽时有 潮红但并非满面红赤等，亦可知其“热”为假象。对于寒热真假的辨别， 温疫论下卷指出： “捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热， 故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白。但以小便赤白为据，以 此推之

9、，万不失一。 ”确为经验之谈。（ 二） 虚实真假虚证与实证，都有真假疑似的情况。 内经知要所谓“至虚有盛候” 、“大实有羸状” ， 就是指证候的虚实真假。真实假虚 是指本质为实证，反见某些虚羸现象。如热结肠胃，痰食壅积，湿热内蕴， 瘀血停蓄等，由于大积大聚，以致经脉阻滞， 气血不能畅达， 因而表现出一些类似虚证的假 象，如神情默默、倦怠懒言、身体羸瘦、脉象沉细等。但仔细观察，则可见虽默默不语却语 时声高气粗；虽倦怠却动之觉舒；虽羸瘦而胸腹硬满拒按；虽脉沉细而按之有力，故知病变的本质属实，虚为假象。 顾氏医镜所说“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力， 实也，甚至默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕

10、昏花，或泄泻不实，是大实有羸状。”便是真实假虚之证。真虚假实 是指本质为虚证，反见某些实盛现象。如脏腑虚衰，气血不足，运化无力， 因而出现腹部胀满、 呼吸喘促、 二便闭涩等症。但仔细观察， 则可发现虽腹部胀满而有时缓 解，或内无肿块而喜按；虽喘促而气短息弱；大便虽闭而腹部不甚硬满；且脉必无力，舌体 淡胖，并有疲乏、 面色萎黄或苍白等症， 故知本质属虚， 实只是假象。顾氏医镜 所说“心 下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是 至虚有盛候。 ”便是真虚假实之证。虚实真假的辨别，杨乘六指出： “证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉 必洪大躁疾而重按

11、有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者， 而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉?”（ 古今医案按 ） 。可见虚实真假之辩， 关键在于脉象的有力无力、有神无神， 其中尤以沉取之象为真谛；其次是舌质的嫩胖 与苍老；言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；病人整个体质状况，病之新久，治疗经过等，也 是辨析的依据。此外，还要注意证候中的可疑之处。应当指出， 临床上反映于虚实方面的证候， 往往虚实夹杂者更为常见， 即既有正气虚的 方面， 又有邪气实的方面。病性的虚实夹杂与虚实真假是难以截然区分的。 临床辨证时，应 区分虚实的孰轻孰重，并分析其间的因果关系。四、证候转化八纲中相互对

12、立的证候之间，在一定条件下， 可以发生相互转化。 证候转化， 大多是指 一种证候转化为对立的另一种证候， 本质与现象均已变换，因此它与证候的相兼、 错杂、真 假等概念皆不相同。 但应看到， 在证候转化这种质变之前，往往有一个量变的过程，因而在 真正的转化之先，又是可以呈现出相兼、夹杂之类证候关系的。（ 一） 表里出入疾病在发展过程中， 由于正邪相争表证不解， 可以内传而变成里证，称为表证入里；某 些里证，其病邪可以从里透达向外， 称为里邪出表。掌握病势的表里出入变化，对于预测疾 病的发展与转归，及时改变治法，及时截断、扭转病势，或因势利导，均具有重要意义。表证入里 是指先有表证， 然后出现里证

13、，然后表证随之消失，即表证转化为里证，其 病机谓外邪入里。如外感风热之邪，形成表热证，若表邪不解，向里而成里热证。表证入里 一般见于外感病的初、中期阶段，是病情由浅入深，病势发展的反映。里邪出表 是指在里之病邪， 有向外透达之势， 是邪有出路的好趋势， 一般对病情向愈 有利。如麻疹患儿，热毒内闭则疹不出而见发热、喘咳、烦躁，若麻毒外透，则疹出而烦热 喘咳亦除；外感温热病中，高热烦渴之里热证，随汗出而热退身凉，热入营血，随斑疹、白 瘩的出现而身热、谵语、 烦躁减轻。 又如肝胆湿热随黄疸的出现而胁胀胁痛、发热呕恶等症 减轻；病位深的痈疽， 向外溃破而脓出毒泄等， 一般都可认为是在里之邪毒有向外透达

14、之机。 但这并不是里证转化成表证。正如景岳全书传忠录所说，“病必自表而入者，方得谓之表证。若由内以及外，便非表证矣。 ”（ 二 ） 寒热转化 寒证与热证，有着本质的区别，但在一定的条件下，寒证可以化热，热证可以转寒。寒证化热 是指原为寒证， 后出现热证， 而寒证随之消失的病变。 常见于外感寒邪未及 时发散，而机体阳气偏盛，阳热内郁到一定程度， 于是寒证变成热证； 或是寒湿之邪郁遏而 机体阳气不衰， 常易由寒而化热；或因使用温燥之品太过，亦可使寒证转化为热证。如寒湿 痹病，初为关节冷痛、重着、麻木，病程日久，或温燥太过，而变成患处红肿灼痛；哮病因 寒引发，痰白稀薄，久之见舌红苔黄、痰黄而稠，痰湿

15、凝聚的阴疽冷疮，其形漫肿无头，皮 色不变，以后转为红肿热痛而成脓等，均是寒证转化为热证的表现。热证转寒 是指原为热证， 后出现寒证， 而热证随之消失的病变。 常见于邪热毒气严重 的情况下，或因失治、误治，以致邪气过盛，耗伤正气，正不胜邪，机能衰败，阳气散失， 故而转化为虚寒证，甚至表现为亡阳的证候。寒证与热证的相互转化， 是由邪正力量的对比所决定， 其关键又在机体阳气的盛衰。 寒 证转化为热证， 是人体正气尚强，阳气较为旺盛， 邪气才会从阳化热， 提示人体正气尚能抗 御邪气； 热证转化为寒证， 是邪气衰而正气不支， 阳气耗伤并处于衰败状态， 提示正不胜邪， 病情险恶。（ 三） 虚实转化在疾病发展过程中， 由于正邪力量对比的变化， 实证可以转变为虚证， 虚证亦可转化为 实证。 实证转虚临床常见，基本上是病情转变的一般规律；虚证转实临床少见，实际上常常 是因虚而致实，形成虚实夹杂证。实证转虚 是病情先表现为实证，由于失治、误治，以及邪正斗争的必然趋势等原因，以致病邪耗伤正气，或病程迁延，邪气渐却，阳气或阴血已伤，渐由实证变成虚证。但从虚证转实 是指病情本为虚证，由于积极的治疗、休养、锻炼等，正气逐渐来复，与邪 气相争，以祛邪外