脑出血疑难病例讨论

1、2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血）姓名:性别:年龄:82岁住院号：14060220 时间：2014年6月20 低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员:主讲人: 责任护士汇报病史: 病例特点: 患者，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不 清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18。3年前患"脑梗塞"。5年前患&q

2、uot;老年性膝关节退行性病变"。4、查体：T365°C, P83次/分，R22次/分，160/80意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25,对光反射尚可。颈阻阳 性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹 部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上卞肢体肌力1/级，肌张力 正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。5、辅助检查：2014. 6. 12随机血糖：115。脑：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。初步诊断：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎 缩4、2型糖尿病5、原发性高血压2级很高危？ 6、老年性膝关节退行性

3、病变。诊断依据：1、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎 缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐 胃内容物2次。查体:160/80意识模糊，双侧瞳孔等大、等 圆，约025,对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力N级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体 肌力正常。脑：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11. 5o 5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压 160/80,但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，0前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血 压。6、老年性膝关节退行性病变依据:既往

4、史明确。鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎 靡伴呕吐胃内容物2次。无头痛，查体:160/80意识模糊, 双侧瞳孔等大、等圆，约0.25,对光反射尚可。颈阻阳性, 口角不歪斜，左侧上下肢体肌力IY级，肌张力正常，双下肢 无水肿。右侧肢体肌力正常。但脑诊断脑出血明确。可除外 脑梗塞。诊疗计划：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴, 低盐低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、 控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相 关辅助检查。病程记录:2014 年 06 月 13 口 主任查房，患者入院后血压持续增高，最高时209/138,持 续发热，予物理及药物降

5、温效，发热仍有反复，现患者一般 情况差，呼Z不应，患者查体：T389°C, P142次/分，R28次/分，171/101颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形 圆，直径约25,对光反射有。辅助检查：腹部彩超：肝血管 瘤，胆结石，胆总管及左肝内胆管扩张，朕头前方低回声结节。心电图：1、改变2、T波倒置。今晨空腹血糖：22. 1.综上所述，今日补充诊断：7、冠状动脉粥样硬化性心脏病？: 老年女性，心电图示1、改变2、T波倒置。但患者既往无冠 心病病史及临床症状，需待患者清醒后追问病史确定。8、胆囊结石：腹部彩超：胆结石。9、胰头癌？:腹部彩超：胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节。

6、需检查进一步明确诊断。唐辉主任查房后指示：患者冃前一般情况差，需详细现患者 家属交代病情，胰岛素控制血糖，物理降温。预防及及时处 理相关并发症。患者冃前未进食，予葡萄糖加入胰岛素静滴 补充能量。2014 年 06 月 14 R 01 时 29 分 患者于1时20分时测血压75/50,查体：P95次/分，R40次/ 分，颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约2. 5,对光反射有。292%,余无补充。立即给予0. 9%氯化钠250多巴胺60间疑胺 30静脉滴露，血压升至125/62,续观。2014 年 06 月 14 口 09 时 19 分 主治医师查房，患者一般情况较前稍有缓解，浅昏迷，间断 清醒。

7、发热已停，血压控制可。患者家属今口自行给患者喂 食牛奶约30后患者出现血氧饱和度下降到70-75%,查体双 肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音。予吸痰，面罩吸氧（5小时）。患者血氧饱和度一直持续在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感 染，沐舒坦雾化化痰，建议患者用呼吸机辅助呼吸。患者家 属拒绝并签字。辅助检查：胸片：双肺广泛转移病灶。糖化血红蛋白含量:82%。糖类抗原50： 219. 432o>0<常规：葡萄糖3+,尿蛋白3+,潜血2+,余均正常。苏靖主治医师查房后分析认为：患者老 年女性，患糖尿病多年，结合尿常规考虑糖尿病肾病可能。予控制血糖，待脑出血控制后再进一步检查治疗。结合彩超、 胸片

8、等检查高度怀疑胰腺肿瘤伴远处转移，待病情稳定后进 一步检查明确诊断。今日复查血常规、肝肾功、电解质，了 解病情，及时调整用药。2014 年 06 月 14 H 16 时 30 分患者今口午后出现持续发热，温度39+°C，血压持续在190/100左右，查体：喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，考虑吸入性肺炎，予物理降温，柴胡2肌注 后体温不缓解，再予复方安林巴比妥2肌注后逐渐退热，予 硝酸甘油5溶于50生理盐水微量泵泵入3,血压下降不明显, 增加至5后血压逐渐下降。告知家属勿自行喂食，建议置入0管行鼻饲饮食，患者家属拒绝，予暂禁食水，以免再次发生误吸。2014 年 06 月

9、 15 口 10 时 20 分患者一般情况较前有所好转，神志清醒，精神萎靡，呼Z能 应，言语欠清晰。查体：T373°c, P93次/分，R25次/分, 122/68,血氧饱和度96%。颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约25,对光反射有。喉中痰鸣，双肺呼吸音粗，可探及大 量湿啰音，膝反射正常，巴氏征(-)。余无特殊。今晨空腹 血糖：16.10治疗有效。继续给予减轻脑水肿、营养脑神经、 控制血糖、血压、防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗, 复查肝肾功、电解质等生化，了解患者病情进展。2014 年 06 月 16 口 09 时 25 分自匕主任今日查房，患者一般情况可，神志清醒，呼Z能应

10、，能 正确回答问题，言语欠清晰。查体：T365°C, P105次/分,R30次/分，163/78,血氧饱和度95%0精神差，颈项稍强,双侧瞳孔等大等圆，直径约3,对光反射有。喉中痰鸣音明显, 双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音及少量哮鸣音，膝反射 正常，巴氏征(-)o唐辉主任查房后指示：患者0前恢复尚 可，可进食少量流质糖尿病饮食，告知家属需用吸管吸食, 避免呛入呼吸道，患者呼吸道感染明显，肺通气不佳，需查 血气进一步了解病情，继续R前治疗方案，密切观察病情, 及时调整用药，遵执。护士长：从病程记录来看，该患者入院以来病情较重，病种 多样、病情反复，所以我们护理上一定要更加的细心、耐心

11、,要充分考虑到可能出现的各种并发症，做好预防及抢救措施。现在由各位护士分别提岀护理诊断及相应的护理措施。护士提出护理诊断: 护理诊断：意识障碍与脑出血、蛛网膜下腔出血有关 护理措施:1、将病人给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和营养 状况等的变化，并随时记录;2、绝对卧床休息，可抬高床头15-30° ,以减轻脑水肿，保持坏境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。3、保持呼吸道通畅，仰卧头侧卧位，及时清除口腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染，吸氧，2小时 翻身、拍背，6小时口腔、眼部护理一次，保持肢体功能位

12、置。4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每口岀入量。护士提出护理诊断: 护理诊断：疼痛、呕吐 与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理措施:1 绝对卧床休息，一般为4-6周，头抬高15-20。2、解除疼痛刺激源：如降低颅内压，控制血压。2、药物止痛：可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有注射、外用给药等。护士提出护理诊断: 护理诊断：体温过高与体温调节中枢功能障碍及合并感染 有关 护理措施：高热使脑组织代谢增加，脑水肿及神经细胞损害, 对高热患者给予物理降温以冷敷为主，同时加强n腔会阴护 理。遵医嘱用药。护士提出护理诊断:护理诊断：皮肤完整性受损的危险与长期卧

13、床有关 护理措施:1、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。2、被动翻身，按摩受压部位。3、勤翻身。护士提出护理诊断: 护理诊断：便秘 主要由于长期卧床运动量减少 护理措施:由于病人意识障碍，禁食水，所以发生便秘时，首选遵医 嘱给予开塞露，必要时灌肠，防止患者排便时太过用力，避 免使心脏负荷加重，增加心脏的缺血缺氧。护理提出护理诊断:护理诊断：生活自理缺陷 与脑出血致左侧肢体无力和绝对 卧床休息有关 护理措施:1、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。2、协助翻身及床上大小便。3、保持床铺平整、 清洁、干燥，按时翻身，一般每2-4 小4时1次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和 肺部感染。

14、护理诊断：潜在并发症 肺部感染、再出血、脑疝、脑积水。护理措施:1、定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸 2、绝对卧床休息4'6周，抬高床头15°飞0° ,避免搬动和 过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺 激。3、避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。4、密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。护士长总结发言：这个病人由于颅脑损伤后病情重、病程长、 医疗费用多，加之反复抽血会加重患者的心理负担，我们护 士要通过认真讲解每项检查的R的和意义，宣教疾病知识， 动态告知患者实验室检查结果。在护理中尊重患者，做好心 理护理，从而使患者树立战胜疾病的

15、信心。各层级护士讲得 都不错，患者的左侧偏瘫，通过阅读许多最近资料都主张， 瘫痪患者早期做功能锻炼，有利于恢复，今天我们就开始给 病人做功能锻炼。这次查房比较详细，同时又有重点Z分， 但不积极，卞级护士有什么问题要大胆提出，高级护士会积 极回答，如不会大家一起学习讨论或找各种资料，共同学习 进步，这也是提高自己的业务水平，也是病例讨论的冃的， 在此谢谢大家的参与配合。高血压性脑出血的护理【护理相关讨论版】【摘要】R的总结高血压性脑出血的护理经验。方法 对39例高血压性脑出血患者开展心理、专科、饮食护理。给予心理调节，保持血压稳定，保护肢体和皮肤，加强口腔护理 及保持大小便通畅。恢复期促进肢体运

16、动功能康复，适当锻 炼医学教育网搜集箱理.结果39例中基本痊愈31例，部 分恢复6例，死亡2例。结论 对高血压性脑岀血的患者，经 过科学有效的护理，可提高其治疗效果，降低病死率。高血压性脑出血是指脑实质内血管破裂所致的出血，是临 床上常见的危重病，是死亡和致残的一个主要原因。及时有 效的治疗及科学护理对提高本病的治疗效果有着重要意义。现将我院自1999年1月2002年12月收治的39例高血压性 脑出血患者的护理体会总结报告如卜。医学教育网1临床资料39例患者均符合高血压性脑出血的诊断标准1其中60岁中男22例，女17例，年龄4576岁，平均56. 2岁, 5160岁24例，占61.5%, 50

17、岁以下8例，占20. 5%,以上7例，占18. 0%,病程半年28年。其中第一次中风者 35例，占89. 7%,第二次屮风者4例，占10. 3%o治疗结果:出院时基本痊愈（神志清，肢瘫基本恢复）31例，部分恢复6例，2例死于脑疝。医学教育网2护理体会医学教育网搜集整理21心理护理本组患者均为屮老年患者，由于起病后丧失H理能力，常有焦虑、恐惧、孤独的感觉。由于病程长，患者 多有抑郁或烦躁情绪，这些不良因素妨碍病情的康复，护理 人员必须怀着深厚的同情心，一方面积极治疗和精心护理,热情主动关心体贴患者。另一方面做好解释宣教工作，经常 安慰鼓励患者正确认识疾病，实事求是恰如其分地回答患者 所提出的一切

18、问题，及时掌握患者的心理需要，鼓励患者树 立战胜疾病的信心，调动潜在的力量，使各项护理工作得以 顺利进行。2.2专科护理2.2.1肢体和皮肤的护理患者的手腕和足踝应置于关节功能位置，各关节受压部位应托以棉垫，定时给予低幅度、慢 动作变换体位和皮肤按摩；当翻向健侧时，应垫以枕头支持患 肢，以防关节强直。但发病24h内只能小范围的动肩、臀部, 以免因翻身而牵动头部2 O2.2.2病情观察应用脱水剂时应保持快速静脉滴入或推注,以保证体内高渗脱水作用，随时观察血压和尿量变化，记录24h出入液体量，定时测T、P、R、，密切观察病情变化，严密观察患者意识障碍的程度，如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷。注意观察生命体征及意识、瞳孔的变化。意识状态是判断治 疗效果的重要依据。预防颅高压、脑水肿的发生。2.2.3保持大小便通畅患者常有便秘、尿潴留或尿失禁现彖，尤其是在应用脱水剂及未置导尿管的情况下，更易引起 患者烦躁不安，甚至诱发再度出血，应给予相应的护理，大 便不畅时，可给予番泻叶煎剂以促进肠蠕动和消除肠腔积气, 必要时行清洁灌肠。尿失禁时，严格在无菌操作下导尿并留 置，同时观察尿液色、质、量，防导尿管脱落以免反复插管 致尿路感染2.2.4加强口腔护理 昏迷患者按常规进行口腔护理，每天23次，清醒患者可