高血压危险分层及治疗策略ppt

1、高血压危险分层及高血压危险分层及处理策略处理策略 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 100-109 3级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90血压水平的定义和分类高血压病人的危险因素危险因素靶器官损害伴临床疾患年龄 (男性55 岁; 女性65 岁)吸烟糖耐量受损/空腹血糖异常 （空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L）血脂异常早发心血管病家族史 (男性 55 岁, 女性 30kg/mBMI30kg/m2 2)/ )/

2、腹型肥胖(腰围男性90cm，女性85cm高同型半胱氨酸左室肥厚 ： 彩超(LVMI男性115g/m2 女性 95g/m2) 心电图：LVH颈动脉壁增厚 ： （IMT0.9mm)或斑块颈-股动脉脉搏波速度 ：踝臂血压指数： 颈般PWV10m/s肾功能受损 ： eGFR 3060ml/min/1.73m2 (BSA) 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋白/肌酐比30-300mg/g (晨尿）脑血管病 ： 缺血性卒中; 脑出血; 短暂性脑 缺血发作心脏疾病心脏病： 心肌梗死史; 心绞痛;心肌血运重建史 心力衰竭心力衰竭, , 包括包括EFEF保留的心衰保留的心衰肾脏疾病 周围血管病 ： 症

3、状性下肢周围动脉疾病视网膜病变进展期视网膜病变 ： 出血或渗出, 视乳头水肿糖尿病其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一级高血压SBP 140159或DBP 9099二级高血压SBP160179或DBP100109三级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12 危险因素低危中危中到高危高危3 危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD 4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危心血管危险分层的方法心血管危险分层的方法CK

4、D 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；Journal of Hypertension 2013, 31:12811357有效预防或延迟：脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、1 1肾功能不全等心脑血管并发症的发生降压治疗的目的有效控制：高血压的疾病进程2 2预防：高血压急症、亚急症等重症高血压发生3 3最大程度地降低心脑血管并发生和死亡的总体危险ACCORDACCORD研究：强化降压研究：强化降压未未能降低主要终点能降低主要终点主要终点事件发生例数/年随机、多中心、双重22析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄

5、62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。HbA1C目标值为16018011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-10010060Adjusted HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)

6、On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)2014 JNC 8 2014 JNC 8 更新要点更新要点降压靶目标值降压靶目标值启动降压治疗界值启动降压治疗界值采用何种降压药物采用何种降压药物进行起始治疗进行起始治疗JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844271指南对指南对3 3个关键问题的回答个关键问题的回答JNC8指南的9个推荐对于降压启动时机和目标值的推荐1、在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）90mmHg时 起始药物治疗，将血压降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目标

7、值。(A级推荐)2、在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg 的目标值。 3059岁(A级推荐)；18 29岁，(E级推荐) 3、在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg 的目标值。(E级推荐)4、在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物 治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。(E级推荐)5、在18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上条。 (E级推荐) JNC8JNC8与与JNC7JNC7相比放宽降压目标值相比放宽降压目标值对

8、大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg；对小于60岁者无论有没有无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为标值为140/90 mmHg140/90 mmHg。目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg130/80mmHg。JNC 7JNC 7JNC 8JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427对成人高血压患者，不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异？-高血压治疗起始用药强调

9、平稳控制24小时血压最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357；Hypertension. published online November 15, 2013; Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91不同药物间的联合不同药物间的联合ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂Journal of Hypertension 2013, 31:12811357JNC8指南4

10、 4大一线治疗方案大一线治疗方案噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCBCCBACEIACEIARBARB2013ESH/ESC高血压指南5 5类减为类减为4 4类，类，类类退出一线退出一线JNC8指南的9个推荐-对于药物选择的建议6、对非黑种人（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。(B级推荐)7、对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。 普通黑人(B级推荐)； 黑人糖尿病患者(C级推荐)推荐6中四种药物任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，而心衰除外。指南

11、明确指出; 在心衰方面4类药物优势不同，ACEI类优于CCB类高血压合并冠心病且在治疗的患者的获益源自降压还是针对冠心病的治疗，尚无法明确区分。尤其是冠心病合并心衰的患者，主要问题不是降压，而是处理基础疾病，未针对高血压合并冠心病、心衰制定降压目标，而是根据个体情况处理。在高血压合并心衰的起始治疗，选择药物治疗需要考虑改善心衰预后的重要性。起始ACEI改善预后明显优于CCB类。指南的9个推荐 -对CKD药物选择的建议8、在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。 (B级推荐)药物选择的

12、特殊说明 许多患者需要不只一种降压药物，以使血压达标， 推荐说明只是起始药物特推荐，作为加用药物，这 四种都是很好的药物 噻嗪类利尿剂包括氢氯噻氢、氯噻酮、吲达帕胺 药物足量对血压达标非常重要在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 肾功能不全ACEI, ARB 临床心血管事件 既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心绞痛BB, CCB 心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮

13、质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB, 非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周动脉疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357指南的9个推荐-对于药物使用剂量的推荐降压治疗的主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药

14、物剂量，或加 用四类中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略， 直至血压达标。 如应用2种药物血压仍未达标，选择加用第3种药物并调整剂 量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用四大类中的药物不能使血压达标， 或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会 诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。 指南的9个推荐-对于药物使用剂量策略起始单药未达标起始单药未达标加至推荐的最大剂量，仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量，仍未达标加第三种药物，以达到目标血压

15、 策略A:起始单药，最大剂量后加用药物。策略C：起始联合或可采用自由联合或单片复方策略B：起始单药，只使用最大剂量前加用药物先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐加至推荐的最大剂量，如仍不达标，加第三种药物，以达到目标血压，避免联合使用ACEIACEI、ARBARB部分委员会成员推荐，若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗 药物类别药物类别药物名称药物名称初始每日剂量初始每日剂量目标剂量（目标剂量（mgmg）每日服药次数每日服药次数卡托普利50150-2002ACEI依那普利5201

16、2赖诺普利10401依普罗沙坦(Eprosartan)400600-80012坎地沙坦412-321ARB氯沙坦5010012缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-20012氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平102012噻嗪类利尿剂氯噻酮（Chlorthalidone）12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*12吲达帕胺1.251.25-2.51基于证据的降压药物剂量表 联合治疗联合治疗 起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且