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文档简介
1、住院超过30天患者管理与评价的持续质量改进案例F阶段:发现问题医务处通过对全院2012年5月-7月份住院超30天患者的病历抽查40份,在检查病程记录、医嘱单、住院超30天患者登记本中发现不规范书写,如:诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺,无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单,未填写住院超30天患者管理与评价登记本。(见下表)住院超30天患者管理与评价不规范情况(2012年5-7月,共抽查40份)缺主任重点查房或分析过于简单22处未填写住院超30天患者管理与评价登记本12处缺医师签字或诊断不明确8处医患沟
2、通欠佳6处O阶段:医务处督促科室成立质量管理小组组长:主任、副主任、护士长成员:全体医师C阶段:明确现行流程和规范因医疗文书涉及内容繁多,科室全体医护人员均参与书写,需明确规范参照病历书写基本规范、文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度,加强重点查房及诊疗方案调整,组织全体医护人员培训学习,提高住院超30天患者管理与评价意识。U阶段:问题的根本原因分析从上述不规范书写医疗文书原因来看,因医疗文书涉及内容繁多,且科室全体医护人员均参与书写,个人对医疗文书书写规范理解不到位,书写时不够认真、书写完后没有认真检查,上级医师查看时不够仔细,病程记录过于简单,无针对该患者的重点主任查房记录或记
3、录过于简单,整理病历上交病案室前又不回顾自查,治疗方案调整不及时,与患者沟通不到位导致患者不愿出院,双向转诊落实不到位等。根本原因是人为的因素:基本知识,奖惩,责任心,培训,监督,医患沟通。S阶段:选择流程改进的方案加强病历书写基本规范,并组织全体医护人员培训学习。上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整,医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等,上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格,医疗文书的书写是否及时、填写是否规范。病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查,对存在问题及时通报整改。P阶段:计划阶段7、8月份:检
4、查现住院超30天患者的病历,记录、整理、总结主要存在的问题;分析其中的原因:需明确规范参照病历书写基本规范、文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度,组织全体医护人员培训学习;9月份:收集整理分析新数据,总结改进效果。D阶段:实施阶段按计划进行数据收集、实施改进措施C阶段:检查阶段住院超30天患者管理与评价不规范情况(8-10月,每月抽40份病历)8月9月10月缺主任重点查房或分析过于简单14105未填写住院超30天患者管理与评价登记本883缺医师签字或诊断不明确1176医患沟通欠佳574结论:数据收集充分,基本无遗漏。预期目标基本完成,不规范病历例数较前有所减少。A阶段:处理阶段该改进方案切合实际,应用效果好,可继续执行。长期对医护人员进行医疗文书书写培训,掌握新的书写要求及指南
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