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文档简介

1、河南省肿瘤医院 食管癌患者 简易登记表ID_一般情况:姓名:_ 性别:_ 年龄: _ 住院号: _ 出生日期: _ 民族: _ 职业: _详细通迅地址: _邮编：_电话：_ 联系人： _ 备用联系电话：_ 入院情况第一次入院时间: _ 入住科室: 内科 外科 主治医师: 身高： _cm 体重： _ kg 近3月来是否体重明显下降？ 是 ( kg) 否 患有其它疾病: 糖尿病 高血压 其它恶性肿瘤 ( ).危险因素： 不良饮食习惯 饮酒_两/天 共_年 已戒酒 是 _年 否 吸烟_支/天 共_ 年, 已戒烟 是 _年 否 返流性食管炎 伴随症状出现时间:_ 进行性咽下困难 咽下疼痛 食管返流 声

2、音嘶哑 其它症状:_ 一般检查: 全身浅表淋巴结: 锁骨上 淋巴结, 左 , 大小_cm_个或 融合; 右 , 大小_cm_个或 融合_淋巴结, 左 , 大小_cm_个或 融合; 右 , 大小_cm_个或 融合_淋巴结, 左 , 大小_cm_个或 融合; 右 , 大小_cm_个或 融合实验室及辅助检查:CEA _g/L CA199_ U/ml CA724_U/ml 其它 _ 上消化道造影: 食管癌位于 上段 中段 下段 胃镜检查结果: 糜烂型 斑块型 乳头型 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型 其它型 _ 病理报告(术后为准): 鳞癌 腺癌 小细胞癌 癌肉瘤 检查提示其它部位转移: 腹水 胸水 肺

3、 肝 脑 肾骨 _临床分期: 有 否 T (1) (2) (3) (4) (X) (O) (S)N (1) (2) (3) (X) (O)M (1) (X) (O) (M1a M1b)临床分期:(I) (IIa) (IIb) (III) (IVa) (IVb) 0 治疗过程:术前化疗: 是 否 化疗药物:mg/dayday15-fumg/dayday2L-OHPmg/dayday3TAXmg/dayday4BLMmg/dayday5VP-16mg/dayday6ADMmg/dayday7MMCmg/dayday8GEMmg/dayday9NVBmg/dayday10顺铂mg/daydaymg/dayday化疗周期_ 化疗最后一次时间:_ 病情评价:_备注: _手术方式:根治性 姑息性 放疗治疗:术前 术后 放疗部位 剂量: 术后辅助化疗: 是 否 化疗药物:mg/dayday15-fumg/dayday2L-OHPmg/dayday3TAXmg/dayday4BLMmg/dayday5VP-16mg/dayday6ADMmg/dayday7MMCmg/dayday8GEMmg/dayday9NVB

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