人工肱骨头置换术

1、人工肱骨头置换术人工肱骨头置换术适用于：1. 肱骨近端粉碎骨折 巩固近端粉碎骨折难以复位，由于血液供应中 断，一些游离骨块将坏死，需行人工肱骨头置换，包括：肱骨近端“四 块型”骨折，有移位或脱位者；肱骨近端压缩性骨折，关节面塌陷40% 以上；肱骨头劈裂。2. 骨关节炎对于骨关节炎选择人工肱骨头置换还是全肩关节置换 仍存争议，各有优缺点。临床研究表明当肩胛盂仍呈同心圆，而无前 方或后方的破坏时，人工肱骨头置换术能获得成功，而当肩胛盂扁平 并已破坏，肱骨头向后半脱位时，人工肱骨头置换术结果不理想。3. 肩袖撕裂关节病 虽然对不可修复性肩袖撕裂患者行全肩关节置换术后疼痛缓解明显，功能和运动改善显著，

2、但长期随访研究显示肩 胛盂假体松动与不可修复性肩袖撕裂有关。而人工肱骨头置换术能使 约75%勺盂肱关节炎伴严重肩袖功能不全的患者显著缓解疼痛，也使 运动功能和肌力获得一定的改善。目前一致认为，对肩胛盂骨质不良、 不可修复性肩袖撕裂和肱骨头缺血性坏死而肩胛盂关节面正常的患 者应行人工肱骨头置换术。限制性假体容易发生松动和折断，目前已极少采用，只在挽救性手术 中偶尔应用。半限制性假体由23部分组成，由金属对高分子聚乙烯 材料构成关节，其关节可通过锁针或咬合匹配装置连接， 半限制性铰 链假体有内在的外翻和内翻松弛度，有利于分散外力，如Goonrad-Morrey假体。非限制性假体通常由两部分组成，金

3、属假体和 高密度聚乙烯假体，两部分间一般不需要连接，如头 -髁型（Ewald）, 这种假体力图模仿肘关节的正常解剖关系， 如果肘关节有骨缺损或关 节囊韧带结构广泛破坏，通常不能应用。目前还没有肘关节植入成形 术统一的疗效评价标准，Morrey等采用3项指标，即X线影像表现、疼 痛的程度和关节活动度评价肘关节术后功能， 将手术疗效分为好、中、 差3个等级（表3.1642-1 ）。近年来半限制性人工肘关节置换形术的 平均疗效满意率可达90%非限制性“表面关节置换”术总的疗效满 意率约为85%因此，如果病例选择合适，手术方法正确，90%勺患者 可获得满意疗效。禁忌症1. 全身多发损伤，有生命危险者。

4、2. 近期或急性感染。3. 神经病性关节病。4. 肩袖和三角肌功能均丧失。术前准备1. 术前摄对侧肩关节X线片，确定假体型号。2. 如果是骨折，由于局部疼痛，麻醉前难以进行完善的皮肤准备。在 等待手术期间，可在病人腋下放一浸有杀菌剂的小垫， 以减少局部细 菌并防止皮肤糜烂。麻醉后再备皮。3. 术前静脉应用抗生素。麻醉和体位 手术可在全身麻醉或斜角肌间沟阻滞麻醉下进行。手术床头升起30°40°,病人呈半坐位，患侧肩部垫高，患侧上肢用无菌巾包裹。 手术步骤1. 以肱骨近端骨行人工肱骨头置换为例。切口自喙突起，沿胸大肌-三角肌间隙，长15cm保护好头静脉。2. 肩外展70

5、6;90°,向上、向外牵开三角肌，显露大、小结节，肱 骨头及盂肱关节。如显露不充分，可将三角肌自锁骨端剥离，但要带 足够的骨膜或骨块，以便重建。3. 找到作为大、小结节之间及肩袖间隙标志的肱二头肌腱长头，将肩胛下肌及小结节牵向内侧。清理关节腔内的积血及骨块。4. 用持骨器将移位在后方的大结节拉向前方，沿岗上肌与肩胛下肌间 隙切开。如肱二头肌腱完好，将其牵向外侧；如已断裂或部分断裂， 可将其自止点切断。5. 根据肱骨近端的条件选择人工肱骨头。如果大、小结节没有粉碎， Neer I型、H型人工肱骨头均可选用（图 3.1642-4 ）。如果大、小 结节粉碎型骨折，则最好使用NeerH型人工

6、肱骨头，因其具有不同颈 长（22mm 15mr）有助于恢复肱骨的解剖长度。将选择好的人工肱骨头插入肱骨近端髓腔 1215cm尽可能选择柄径 较大的假体，以增加牢固性。6. 在大、小结节的骨-腱结合部钻孔，穿入钢丝。试将大、小结节复 位于人工肱骨头的围领下方（图）。检查肩袖的张力，如 张力过大或复位困难，可将假体进一步向髓腔内打入，或换用颈长15m的NeerH型肱骨头。确认大、小结节复位满意后，以肱骨内、外 髁为参照，人工肱骨头后倾35°40。位插入，并锤牢使其与肱骨距 接触。如果假体柄径选择合适，可不必使用骨水泥。将人工肱骨头复 位。7将大、小结节复位于人工肱骨头围领下方，钢丝穿过假

7、体颈部的孔， 旋紧，尾端埋入骨孔内。缝合冈上肌、肩胛下肌间隙（图3.1642-6 ）。 如肱二头肌长腱已切断，将其重建于肱二头肌间沟。冲洗切口，安放 负压引流管。修复剥离的三角肌止点，逐层缝合切口。术中注意要点1. 三角肌对术后早期功能练习及恢复功能极重要， 术中尽可能不剥离 其止点，如需剥离，也应带有骨块，以保证修复的可靠性。2保护并修复肩袖结构。冈上肌有时妨碍手术，但切不可切断。3. 保持大、小结节骨块的完整，以备穿钢丝。在适当张力下，尽可能 将大、小结节解剖复位。大结节上缘不能高于肱骨头假体，以防撞击。4. 人工肱骨头要后倾位植入。5. 术中应用抗生素，彻底冲洗关节腔，避免有碎骨块等残留。术后处理1. 患肢绷带固定于胸壁45d。2. 静脉应用抗生素。视引流量多少，3d内拔除负压引流管。3. 在假体安放满意、骨折固定牢固及肩袖修复可靠的前提下，术后2 3d开始被动、轻柔的前屈、外展活动。10d后，根据疼痛耐受情况， 可进行摆动活动及进一步的功能康复。并发症 人工肱骨头置换术后，很少发生假体本身的并发症，如松动，折断等。 主要并发症有：1. 感染 在严格无菌操作，术前、术中、术后应用