幼儿园教育教职工健康状况管理系统个人台账

1、袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:2.17日以前活动情况是否在过去14 天有过省（特别 是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、之力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期2.172.182.192.202.212.222.232.242.252.262.272.282.293.1早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年 月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:3.2-3.15活动情况是否在过去

2、14 天有过省（特别 是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、之力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期3.23.33.43.53.63.73.83.93.103.113.123.133.143.15早间温度午间温度晚间温度袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:3.16-3.29活动情况是否在过去14 天有过省（特别 是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有

3、轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期3.163.173.183.193.203.213.223.233.243.253.263.273.283.29早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人:年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:是否在过去14 天有过省（特别 是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效

4、，对本台账信息负责。承诺人：（签名）3.30-4.12活动情况日期3.303.314.14.24.34.44.54.64.74.84.94.104.114.12早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人:年月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:4.13-4.26是否在过去14天有过省（特别过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触?本人是否有发热情况?本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况?是市）旅行史?活动情况个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期4.134.144.154.164

5、.174.184.194.204.214.224.234.244.254.26早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年 月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:是否在过去14过去14天是否同前14天从（特别是本人是否有本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不4.27-5.10活动情况天有过省（特别是市）旅行史？市）归来人员有过密切接触？发热情况？畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期4.274.284.294.305.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10早间温度午间温度晚间

6、温度当日活动情况与地点收集人：年 月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:5.11-5.24活动情况是否在过去14 天有过省（特别 是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台账信息真实有效，对本台账信息负责。承诺人：（签名）日期5.115.125.135.145.155.165.175.185.195.205.215.225.235.24早间温度午间温度晚间温度当日活动情况与地点收集人：年 月日袁家庄幼儿园教职工健康状况管理个人台账所在社区:5.25-6.7活动情况是否在过去14 天有过省（特别 是市）旅行史？过去14天是否同前14天从（特别是市）归来人员有过密切接触？本人是否有发热情况？本人是否有轻度咳嗽、乏力腹泻、呼吸不畅等情况或您密切接触处者有此情况？个人对以上情况承诺：我承诺本台