血气分析步骤,酸碱平衡的血气判断及治疗

1、酸碱平衡的血气判断方法第一步：看PH值，确定酸中毒还是碱中毒（以 7.35/7.45为界）;第二步：判断是呼吸性还是代谢性（结合病史）；原发PaC02T，引起PHJ,为呼吸性酸中毒原发PaC02j，引起PHT,为呼吸性碱中毒原发HC037，引起PHJ,为代谢性酸中毒原发HC03- T，引起PHT,为代谢性碱中毒第三步：判断是单纯性，还是混合性。（HCO37HCO3比值20:1，代偿以维持机体酸碱平衡）代偿公式：原发继发公式代酸：HCO37，PaCO0PaCO2 J值:=HCO3- J 值 X 1.2 ± 2代碱：HCO3-T,PaCO2TPaCO2 T值:=HCO3- T 值 X 0

2、.7 ± 5呼酸：PaCO3,HCO3-1急性HCO3-T值=PaCOT 值 X 0.1 ± 1.5慢性HCO3-=PaCOT 值 X 0.35 ± 3呼碱：PaCO0,HCO3-；急性HCO3-J 值=PaCO2j 值 X 0.2 ± 2.5慢性HCO3-J 值=PaCO2j 值 X 0.5 ± 2.5例：某肺心病、呼衰合并肺性脑病，用利尿剂、激素等，血气及电解质结果 如下：PH7.43， PaCO2 61mmHgHCO3-38 mmHgNa 140mmol/L, C74mmol/L,K + 3.5 mmol/Lo该患者为慢性呼酸，碳酸氢根浓

3、度代偿值为24+ （61-40） X 0.35 ± 3=31.4 ± 3 mmol/L，但是测得值为38，说明还存在代碱。第四步:判断AG值区分代酸类型及是否有混合性酸碱平衡紊乱上例中，AG=140-（38+74）=28>16（界限）,明显升高，表明患者还存在酸中毒 存在，所以上例中患者为三重性酸碱平衡紊乱。说明：阴离子间隙（AG）公式：AG增高表明某些固定酸过多。AG= Na+ -（ HCO3-+CI-）。具体见“基本概念”（三）。一般速盼：PaCO2与HCO3-变化方向一致者为酸碱相反性紊乱，如呼酸代碱； PaCO为HCO3-变化方向相反者为酸碱一致性紊乱， 如呼

4、酸代酸（心跳呼吸骤停 导致的PaCO2急剧升高，缺氧引起乳酸堆积）。但应该明白各单纯酸碱紊乱时的 代偿改变。PH为大方向，PaCO2为呼吸指标，HCO3-代表代谢性指标，AG代表固定酸， PaCO2和HCO 3-的变化可由挥发酸和固定酸共同影响。几个基本问题与基本概念体内的酸与碱从何而来，如何代谢?（问题1）（一）、酸的来源与代谢调节进食（三大物质）呼吸细胞内代谢非挥发酸（固定酸）消化吸收糖甘油酸、丙酮酸、乳酸肾蛋白质=>硫酸、磷酸、尿酸/1. 非挥发酸的主 要代谢途径；2. 酸中毒时排酸 保碱，碱中毒是排 碱保酸。3. 发挥作用慢，但 效率高，作用持久。1. 只能缓 冲固定酸，2. 作

5、用最 迅速，一旦 酸或碱入 血，马上与 缓冲物质反 应，但不易 持久，作用 较弱。3. 主要有 碳酸氢盐系 统，磷酸盐 系统，血红 蛋白系统等 5个。C02挥发酸脂肪> 乙酰乙酸、B -羟丁酸肺(组织细胞（二八 体内的碱主要来自蔬菜、瓜果, 式存在，主要经肾代谢H2CO3排出或保留02数分钟内发挥作用，30分钟 达到高峰。但仅对C02起调 节作用，不能缓冲固定酸）1. H+-K + ,酸中毒时时钾外流， 碱中毒时钾内流 H+-Ncf，多存在于肾小管， 调节酸碱平衡lei -HC03，HC0-3的排出只能 由C-HC03完成（碱中毒时注意 补 Cl-）2.组织细胞在酸碱平衡中作 用很重要，

6、常引起有钾、钙和氯 离子的紊乱以草酸盐、NaHCO3 KHC03等碱性盐形00酸和碱具体到各指标上是什么？（问题2）酸指能释放的H+的物质，如HCL,H2SO4,NH4 H2CO3等，碱指能接受H + 的物质，如 OH,NH3, HCOWo最主要的变化：HO+CO2碳酸酐酶H2CO3H+ + HCO3H2CO3与 HCO-3S同一反应两端，变化密切相关。 H2CO3 为酸，HCO3为碱。其变化对体内酸碱度影响最重要。为何HCO3H2CO3决定了人体的酸碱度？（问题3）1. HCO3、HCO3是衡量体内酸碱变化的基本指标，容易测得；2. 人体血液的PH值（酸碱度）取决于 HCO3H2CO3 20

7、:1时PH=7.4;3. PH值取决于HCO3H2CO3是经过一些列复杂的方程式得出的，并非表示 它们是体内最多的酸和碱，而是它们的变化对体内酸碱度的影响最重要；4. HCO3 -可直接测得，H2CO3可由PaCO反映。为何要分为呼吸性与代谢性？（问题4）1. 导致酸碱平衡的原因可以有呼吸异常引起，也可由体内代谢异常引起；2. 体内的酸分为固定酸和挥发酸，挥发酸可由肺代谢，固定酸不能经肺代 谢。几个基本概念（一）、动脉 CO2分压（PaCO2）反映肺泡通气量的情况，与肺泡通气量成反比：通气不足时升高（呼酸）， 通气过度时降低（呼碱）。可代表上述"CO3浓度，是反映酸碱紊乱的重要指标，

8、 平均值为40mmH。当然也可由与代偿原因而变动（见酸碱乱的代偿）。（二八AB与SBAB（实际碳酸氢盐）即实际测得的血浆 HCO-浓度，未做任何处理，因此受呼吸和代谢两方面影响；SB（标准碳酸氢盐）即把血液经过处理后在标准条件下 （把PaCO调为40 mmHg温度为38° C,氧分压100%测得的HCO软度，即去除过多的CO2或加 上缺失的CO2后测得的HCO-浓度，也即去除了呼吸因素的影响，只反映代谢因素。二者关系：正常人二者基本相等代酸时均降低，代碱时均升高；呼酸时均降低，且 AB>SB,呼 碱时均升高，且AB<SB当然其变动也可由与代偿原因引起（见 酸碱乱的代偿）。

9、（三八阴离子间隙（AG ）什么是阴离子间隙，如何计算，有何意义？AG为测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差值。血浆中可测定 阳离子为Na*，可测定阴离子为 HCO3、Cl。因为血浆中总的阳离子和阴离子 是相等的，所以：Nsf+ UC= HCO3+C+ UA，AG=UA-UC= Na-（ HCO3+CI-）。其升高主要为乳酸堆积、酮酸、硫酸、水杨酸等固定酸增多。减低无意义 作用：区分代酸类型、诊断混合性酸碱紊乱。以16mmol/L为界。（四八缓冲碱（BB血液一切均有缓冲作用的负离子的总和。代酸时减少，代碱时升高。 代酸时BE负值加大，代碱时BE正值加大。（五八碱剩余（BE （标态：-

10、3.0+3.0）用酸或碱把血液滴定到 PH=7.4时用的酸或碱的量。用酸滴定表明碱过 多，BE为正值，用碱滴定表明酸过多碱过少 BE为负值。不受呼吸影响，反映代 谢指标。酸碱紊乱时机体如何代偿？（问题5）体内的代偿主要为肺、肾、组织细胞。无论体内酸碱紊乱如何变化，机体在 代偿时总是要以维持HCO3H2CO3的比值为目的来变化，因此其变化如下：代酸时：HCO3J，为了维持比值，二氧化碳分压也下降 （PaCO2 ），病人 表现为呼吸加深加快（库斯莫尔呼吸）代碱时：HCO3-T，为了维持比值，二氧化碳分压也上升 （PaCO2 ），病人 表现为呼吸变浅（呼吸抑制）呼酸时：PaCO2，为了维持比值，肾脏

11、要排酸保碱，碳酸氢根离子浓度也 上升（HCO3-1）。呼碱时：PaCO2，为了维持比值，肾脏要排碱保酸，碳酸氢根离子浓度也 下降（HCO37）。其各自的代偿都有一定的范围，具体见血气分析判读步骤第三步中，如果 不在正常代偿范围内，则说明有混合性紊乱。酸碱紊乱时体内k与ca+如何变化？（问题6）酸中毒时，血液H浓度升高，组织细胞对其进行代偿时，通过 H+-K+交换， H+进入细胞内，K+从细胞内进入血液，导致高钾血症，但酸中毒纠正后又可形 成低钾血症又须补钾。碱中毒时相反。同理：血钾异常同样也可引起酸碱平衡失调。钙在酸性环境中易解离，在碱性环境中多为结合钙形式。-酸中毒时游离钙增多，酸中毒纠正后

12、游离钙又明显减少，可出现手足抽搐。I碱中毒时游离钙明显减少，可见手足抽搐，但严重低钾时可表现不明显。代谢性酸中毒血液氢离子增加，和（或）碳酸氢根丢失，引起的PH下降，碳酸氢根离子减少。 （一）、血气指标PH、PH J HC037, AB、BB、BE 均 ，AB<SB，PaCO2代偿性 J，主要看 HC037、PaCO2,其余为辅助。以后各节均如此，以后不再说明（二八分类/病因2肾小管功能障碍肾异常 排酸减 少1.肾衰，固定酸不能排除I型，泌H障碍AG正 常型酸 中毒（代偿 性Cl升 高）HCO3J排出过多U型，HCO3-吸收J j 3.碳酸干酶抑制剂广1.严重腹泻2.肠道引流'3

13、.大面积烧伤（肠液、胰液、胆汁中HCO3-浓度高于血浆）咼钾血症，含Cl盐摄入过多、血液稀释休克/心跳呼吸骤停/严重贫血/肺水肿/ 心衰/CO中毒缺氧糖无氧酵解AG增高型酸中毒（Cl正常）1.乳酸性Y肝病一乳酸利用障碍2酮酸性J糖尿病 严重饥饿一脂肪分解一酮体f 酒精中毒J 3.外源性固定酸摄入过多：水杨酸、氯化铵等（这些固定酸的氢离子被缓冲，剩余下酸根增多，所以AG增高）（三八代偿1. 细胞代偿，H+-K+交换，引起高钾。2. 肺，呼吸加深加快，是二氧化碳分压降低。10分钟开始，30分钟可达 代偿，1224h达到高峰。3. 肾，排酸保碱。排出过多氢离子，重吸收碳酸氢根离子，尿液酸化。35d

14、达到高峰，肾功能障碍时，就算作用基本不能发挥。（四）、影响1高钾血症一心律失常、心脏骤停（五八治疗1. 治疗原发病、去除诱因（肾衰、腹泻、糖尿病、药物等） 补充血容量、纠正电解质紊乱如酸中毒纠正后及时补钾、补钙等。 改善肾功能2. 碱性药物应用 轻者，口服碳酸氢钠 重者，静脉补充碱性药物，主要为碳酸氢钠轻度代酸（HCO3->16mmol/L）时可以不补。补碱应在血气监护下分次补充。呼吸性酸中毒二氧化碳排出障碍，或吸入过多引起的血浆碳酸浓度升高，PH下降（一）、血气表现PH J, PaC02 升高，HC03-代偿性升高，AB、BB、BE （+ ）均升高，AB>SB<（二八分类/

15、病因严一急性呼吸中枢抑制（颅脑损伤、脑炎、脑血管意外、呼吸 中枢抑制剂/麻醉剂过量、酒精中毒）急性气道阻塞（喉头水肿/痉挛、溺水、异物堵塞）呼吸机麻痹（有机磷中度、重度低血钾、急性脊髓灰质 炎、脊神经根炎等）-急性肺水肿、气胸、肺部广泛性炎症等>24h慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘（急性发作时可致急性呼酸）通风不良、呼吸机使用不当（也可为急性）（三）代偿急性：主要靠细胞内外离子交换及血红蛋白缓冲系统代偿, 使HC03-代偿性升高，但代偿限度远小于肾脏。慢性：主要靠肾代偿。>24小时，肾开始发挥作用，排氢离子增加，并 重吸收碳酸氢根离子。35天才能完全发挥作用。（四）影响1心律失常、外

16、周血管扩张、血钾升高。（与代酸同）2 .C02 f扩血管（脑血管）一持续性头痛（夜间、晨起重）7（这些L肺性脑病：精神错乱，谵妄，嗜睡、昏迷，震颤等。中枢症状在呼酸时较代酸更为明显）（五）治疗1.畅通呼吸道，1.病因治疗2.解除气管痉挛/堵塞3.必要时：呼吸中枢（+ ）齐9,人工呼吸器4. COPD/哮喘：控制感染，强心（必要时），解痉，祛痰2.发病学治疗：改善通气功能使二氧化碳分压逐步下降。但切忌使PaC02S速降至正常（肾反应慢，来不及代偿，结果HC03-由代偿性升高变为绝对升高 从而出现代碱）3. 慢性呼酸时（COPD哮喘），由于神排酸保碱作用，使 HC03-升高, 应慎用碱性药物，以免

17、引起代碱，加重高碳酸血症。代谢性碱中毒体内 （细胞外液） 碱增多，或酸丢失过多引起血浆HC03-增多，PH上升（一）血气表现PH减低，HC03-升高，PaC02弋偿性升高。AB,BB,BE（+）均升高，AB>SB（二）分类/病因厂胃液丢失（H +）经胃丢失J同时伴有丢失K, CL经肾丢失厂利尿剂使排酸增加（排H+与CL,重吸收HC03-）肾上腺皮质激素过多促进排服用过多NaHC03C03 升高盐水反应.HCO 3"过多NaH脱水丢失水和NaCL卜K交换，H +内移，PH下降。低钾血症肾小管排H+增多，致反常性酸性尿H +盐水抵抗'肝衰竭：血氨（NH3升高，尿素合成障碍。

18、（HC03-和Cl是最主要的阴离子，可以认为二者此消彼长，对于盐水反应型代碱 补充Cl可促进HC03-的排出根 给 盐 后 碱 否 到 正据 予 水 代 能 得 纠（三）代偿1. 组织细胞：H+-K+交换2. 肺：PH下降致呼吸中枢抑制，进而呼吸浅慢。二氧化碳分压升高，维持 HCO37H2CO3比值。（数分钟即开始起作用，12-24h达到最大作用3肾：作用晚，H+、PH升高，使肾减少泌H+,并减少对HC03-的重吸收（四）影响无力、肌痉挛、直立性眩晕 J 细胞外液量下降1.轻度，可无症状，或多尿、口渴低血钾3. 严重者可见以下症状.丫氨基羟丁酸分解增加一f呼吸浅慢对中枢抑制减弱一*烦躁不安、

19、谵妄、精神 错乱、意识 障碍、昏迷”组织缺氧脑组织缺氧 浆游离钙减少 手足抽搐 （若伴低钾，可暂无抽搐，一旦H+-K+交换*低钾血症肌肉无力心律失常 低钾纠正，即发生抽搐）（五）、治疗-治疗基础病原则：促使过多的HC03-从尿中排出4L取出代碱维持因素盐水反应性：口服/经脉补充等张盐水/半等张盐水。-消除浓缩性碱中毒促进HC03-排出伴有严重缺钾者：必须补充KCL才有效。（其它阴离子不能代替Cl） 伴有游离钙减少者：可补CaCL2总之，补充Cl即可排除HC0 3-尿中PH上升，CL浓度增高证明有效。（特别是反常性酸性尿者，治疗 PH前多5.5,治疗后可7.0/8.0）盐水抵抗性：全身水肿者：减

20、少利尿剂的应用（呋塞米、氢氯噻嗪等），因为它们可以促 进K和Cl的排出。*碳酸酐酶排H+减少 纠正碱中毒排 HC03-排Na增加 减轻水肿肾上腺皮质增生、厂排H+增多肾上腺肿瘤_T醛固酮增保钠排钾增加 ''碱中毒 库欣综合症一糖皮质激素增多抗醛固酮药物、补钾呼吸性碱中毒由于过度通气导致的血浆 HC03-下降，PH升高（一）血气表现PH升高，PaC02笔低，HC03-代偿性降低，SB BB BE（-）均降低，AB<SB（二）分类/病因 厂低氧：肺炎、肺栓塞急呼吸中枢：脑血管意外、脑炎、脑外伤、脑肿瘤，水杨酸兴奋呼吸中丿枢性精神因素：癔病发作 代谢：高热、甲亢-呼吸机使用不当肺部疾病：间质性肺疾病 慢性-I慢性颅脑疾病（三八代偿急性：组织细胞代偿，氢离子外流，钾离子内流; 肾来不及代偿慢性：肾代偿，排碱保酸。（四）、影响眩晕，四肢及口 周感觉异常，意 识障碍（比代碱 更易出现）钾外流+肾脏排钾过多一-低钾血症低碳酸血症一脑血管收缩一精神症状游离钙减少一抽搐 精神性过度换气：头痛、气急、胸闷（与碱中毒