腰椎间盘突出住院病历

1、住 院病 历入 院记 录姓名：住 址：章丘市性别：职 业：年龄： 岁入院日期：2014-8-2314:40民族：记录日期：2014-8-2315：30婚姻：病史陈述者：本人（可靠）入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述 1年前无明显诱因出现右下肢疼 痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛， 喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行 X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨

2、质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突 出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手 足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输 血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药 物及食物过敏史。个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之 弊，生活上无特殊嗜好。婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。体格检查T: 36CP : 76 次/ 分 R: 20 次/ 分 BP: 140/90 伽/H

3、g发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡 , 苔 白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼 睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充 血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无 怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰， 未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率 76 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及 包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛

4、。双下肢无凹 陷性水肿， 脊柱四肢详见专科情况。 前后二阴未查。 生理反射存在， 病理反射未引出。专科情况 :（一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下肢放 射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验 30（+） ，左侧（ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。（六）其他 骨盆挤压试验 （-

5、）、 双侧“ 4”试验 （-） ，双侧梨状肌牵拉试验 （-） 。L34 椎体骨质增生双下肢末梢血液循环正常。 双下肢肌力正常。 其余脊柱、四肢关节形态、 功能均正常辅助检查 : X 线检查： L4-5 、L5-S1 椎间盘突出，初步诊断 :中医诊断： 腰痛 肾阳虚西医诊断 : 腰椎间盘突出症 （L4-5 、L5-S1）医师签名:首次病程记录2010-05-189： 30amXXX男，40岁。因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9: 30am由陪员护送入院。病例特点：1 汽车修理工2症见：间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天3专科检查：（一）腰脊柱姿势 腰椎

6、生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下肢放 射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验 30（+） ，左侧（ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。（六）其他 骨盆挤压试验 （-）、 双侧“ 4”试验 （-） ，双侧梨状肌牵拉试验 （-） 双下肢末梢血液循环正常。 双下肢肌力正常。 其余脊柱、四肢关节形态、

7、功能均正常辅助检查：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 中医辨病辨证依据： 该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不 通则痛而见上述症状。舌质淡 , 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾 虚肾阳虚之证。中医鉴别诊断： 本病当与背痛相鉴别 ，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。 中医诊断： 腰痛肾阳虚西医诊断依据：1. 间歇性腰痛伴右下肢放射疼2. 专科检查：（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯

8、畸形。（二）压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛（+）,右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验 30（+） ，左侧（ - ）。腹压增高则且右下肢麻木加重。（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力（五）腰部功能活动（站位）前屈 500、后伸 100、左侧屈 100、右侧屈 100、左右侧旋 100。（六）其他 骨盆挤压试验 （-）、 双侧“ 4”试验 （-） ，双侧梨状肌牵拉试验 （-） 双下肢末梢血液循环正常。 双下肢肌力正常。 其余脊柱、四肢关节形态、 功能均正常3. 辅助检查：X线检查：L4

9、-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。4.西医鉴别诊断： 凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为 常见的有下列一些疾病：1. 强直性脊柱炎相鉴别 本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验 HLA_B2790%95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后 减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程 进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵 及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X 线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增

10、宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。2. 与椎管内肿瘤相鉴别：其特点 1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用 镇痛药物， 2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功 能丧失，西医诊断： 腰椎间盘突出症（ L4L5、 L5S1）诊疗计划：1 .中医康复科二级护理常规2. 普食3. 避风寒，防外感，卧硬板床休息4. 完善入院各相关检查，进一步明确诊断5. 中医治疗如下：1）针灸、红外线理疗1 次日辩证经络选穴：大肠俞 关元 肾俞 腰阳关 命门 环跳 秩边 承扶 委中 昆仑2）推拿、按摩1 次日3）热磁电治疗1 次日4）择日行局麻下小针刀闭合松解术5）中医予温补肾阳之法 , 方用

11、右归丸加减 :干姜 6g熟地 15g甘草 6g山药 15g山萸 15g川牛膝 10g杜仲 10g桑寄生 15g续断 15g制附子 6g附子 6g煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁，二煎药物混匀；饭后热服 一日一 剂 , 分两次服 .6. 西医治疗 以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。7. 娄氏专药系列：风湿骨痛丸12粒一日三次饭后口服。医师签名:病程记录2010-05-199： 00am科主任查房记录患者* ，男， 40 岁。昨日因间歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天住院， 住院后依

12、据症状、 体征、病史分析， 初步诊断为中医腰痛， 西医诊断腰椎间盘突出症。 以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清 ,精神可, 纳 可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L4、L5,、S1棘右旁、棘间压痛 (+), 右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢 直腿抬高试验 30 (+) ，直腿抬高加强试验左 (+) ，右侧( - )。双侧“ 4”试验 (-) ， 双梨状肌牵拉实验 (-) ，右侧膝腱反射减弱。科主任 * 查房详细询问患者病史及检查病人后指示：( 1)尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治i

13、丿 d ,2)嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗医师签名：副主任医师查房记录2010-05-209： 00am副主任医师查房今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出,L2、 3 椎体骨质增生。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可， 夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情痛苦，被动体位，各生命体征均平稳，舌质 淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧 弯，腰部活动轻度受限，L4、L5,、S1棘左旁、棘间压痛（+）,左臀部环跳穴压痛， 并可诱发右下肢放射性疼痛、 麻木，右下肢直腿抬高 70（

14、+） ，直腿抬高加强试验 （+） ， 右侧（ - ）。双侧“ 4”试验（-） ，双梨状肌牵拉试验 （-） 。左侧膝腱反射较弱，左足底 感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。* 副主任医师查房后指示：（ 1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医诊断：腰椎间 盘突出症（ L4-5）。（ 2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通， 不通则痛而见上述症状。舌质淡 , 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属 肾虚肾阳虚之证。（ 3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂 关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。

15、症状多与气候变化有关，血沉较快，病程 进行性发展。 X 线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。（ 4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。（ 5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。医师签名：2010-05-249： 00am今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症 状，纳可，夜寐安，二便调。体查：L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛消失，余体征同前。 主治医师* 查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。医师签名：2010-05-279： 00am今日查房，患者症见：腰

16、腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症 状，纳可，夜寐安，二便调。体查：L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛消失，余体征同前。 主治医师* 查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继 续前治疗方案不变，既观。医师签名：2010-05-319： 00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡 苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（ - ），直腿抬高加强试验（ - ），右 臀部及臀大肌附着处压痛（ - ）。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治 疗。医师签名：出院记录姓名 *性别 男年龄 40 岁职业 农民住院号 100911入院日

17、期2010年5月18日09: 00am时 第1次住院出院日期2010年5月31日10: 00am时 共住院14天入院情况 :症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳 差，二便调。体查:神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常，营养状况 良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。专科情况:腰椎轻度向右侧弯，腰部 活动受限，L4、L5,、S1棘旁、棘间压痛（+）,左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢 放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30（+） ，直腿抬高加强实验右侧 200（+） ，左侧（ - ）。双侧“ 4”试验（-） ，双侧梨状肌牵拉试验 （-） 。右侧膝腱反射减弱，右

18、足 底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检查 : 腰椎正侧位显示:腰椎及椎间盘退行性改变。入院诊断: 中医诊断:腰痛肾阳虚型西医诊断:腰椎间盘突出症（ L4L5、 L5S1）入院后诊疗经过（包括检查结果）:入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法， 配合西医消炎，扩血管药对症处理（详见首次病程记录）；出院时情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,S 1棘旁、棘间 压痛(-), 右臀部环跳穴压痛( - )，无右下肢放射性疼痛、麻

19、木，左右下肢直腿抬高 试验 850(-) ，直腿抬高加强实验左侧 (-) ，右侧( - )。双侧“ 4”试验(-) ，双侧梨状 肌牵拉试验 (-) 。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。 双下肢肌力正常。出院诊断 ：中医诊断：腰痛 肾阳虚西医诊断：腰椎间盘突出症( L4 L5、L5S1)出院医嘱 ：1.按时服用出院带药(中药见医嘱)。定期复诊 ;仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r