工伤赔偿协议书样板

1、工伤赔偿协议书样板甲方（用人单位 ）：乙方（ 工人 ） ：，男，岁，身份证号：乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手 腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现 无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互 让的原则，经友好协商达成如下协议：1 、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应 当由甲方支付的医疗费、 交通费等各项费， 在本协议签订之前已由甲 方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期 间发生的任何费用。2 、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一 次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲

2、方支付的全部费用 （ 以下合 并简称“一次性补助金” ） ，合计人民币 5000 元（大写：伍仟元整 ）， 由甲方在协议双方签字时一次性付完。3 、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可 能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的 方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。4 、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不 再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费 用或承担任何责任。5 、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后 即发生法律效力。6 、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面 切实履行合同

3、， 不得再以任何理由纠缠。 乙方今后身体或精神出现任 何问题均与甲方无关。甲方（负责人 ）签字：乙方签字：日期：日期：工伤赔偿协议书样板 篇 2甲方（单位）：XXX公司乙方（雇员）：X,男，岁，身份证号：X乙方于X年X月X日在工作期间不慎发生伤害事故，左手大母指骨折。事后,甲方立即将乙方送往医院治疗,并妥善处理与解决乙方 受伤事宜。X年X月X日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔 偿伤害费用,甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则, 达成如下协议：1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为 XX （例如工伤）赔偿协议。2 、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应 当由甲方支付的

4、医疗费、交通费等各项费用共计 15000元（大写：人 民币壹万伍仟元）,已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以 任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之 日发生的任何费用3 、经甲乙双方协商同意， 甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待 遇、一次性医疗补助金、 误工费用等依法应由甲方给予的全部费用 （以 下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 10000 元（大写：壹万 元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。4 、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可 能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的 方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、5 、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不 再以任何形式、 任何理由就与劳动、 伤害有关的事宜向甲方要求其他 任何费用或承担任何责任。6 、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后 即发生法律效力。7 、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全 面切实履行所有约定项目与内容， 不得再以任何理由纠缠。 乙方今后 身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字： 日期：年月日日期：年月日 工伤赔偿协议书样板 篇 3 甲方（ 单位 ）：乙方（ 雇员 ） ：身份证号：乙方于 xx 年 10月在工作期间不慎发生伤害事故，脚部受伤。事

6、后，甲方立即将乙方送往医院治疗， 并妥善处理与解决乙方受伤事宜。 xx 年 3月 28日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费 用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：1 、甲乙双方此日签订的赔偿协议。2 、经甲乙双方友好协商同意， 甲方向乙方一次性办结和赔偿一次 性医疗补助金、误工费、营养费等费用，由甲方给予乙方的全部费用 （以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 60000 元（大写： 陆万元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。4 、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可 能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的 方式

7、由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。5 、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不 再以任何形式、 任何理由就与劳动、 伤害有关的事宜向甲方要求其他 任何费用或承担任何责任。6 、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双 方签字后即发生法律效力。7 、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全 面切实履行所有约定项目与内容， 不得再以任何理由纠缠。 乙方今后 身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方（手印）签字：乙方（手印）签字：中间人签字： 日期：年月日工伤赔偿协议书样板 篇 4甲方（ 用人单位）：乙方（劳动者 ）：乙方于 xx 年 11月 4 日发生

8、工伤，经治疗已痊愈，于 xx 年 12月13 日出院。根据乙方提出的一次性补偿条件，经平等协商后，自愿 达成如下一次性补偿协议：一、XX年12月13日以前所产生的所有费用，甲方已承担。二、xx 年 12 月 18 日前甲方向乙方一次性补偿医疗费、生活费、 护理费及误工补偿费等各项费用，共计贰万一千元整（小写：¥ 21000.00 元）。三、上述费用补偿到位后， 乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求， 且今后不得以任何理由再向甲方追讨任何待遇或经济补偿、 赔偿。并 自愿放弃工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。四、甲方支付上述款项以后，不再向乙方承担基于劳动关系或此 次工伤事故所产生的

9、其它任何经济及法律责任。五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。甲方（按手印）：乙方（按手印）：经办人：身份证号：日期：年月日日期：年月日工伤赔偿协议书样板 篇 5甲方： XXX乙方： XXX甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致， 签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20XX年X月X 日在XX市XXXXXXXXXXXX程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导 致其右手被严重挤伤（第2-5指毁损伤）。后甲方及时送往XX市XXXXX 人民医院接受治疗， 治疗期间甲方派专人对乙方进行护理， 并已支付 其在工伤治疗期间的一切费用 （含医疗费 ） 。现已愈合出院。2 、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。 双方 经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款 （包括后续医 疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、 护理费、经济补偿等各项费用 ） 共计人民币贰拾万元整 （ 现金付款 ） ， 以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系， 并放弃追究 甲方的一切法律责任。 自签订本协议之日起， 乙方不得就上述赔偿问 题另行