完整版尿路感染诊疗常规

1、第一节尿路感染一、临床表现一膀胱炎占尿路感染的60%以上.主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛 等,局部患者迅速出现排尿困难.尿液常混浊,并有异味,约30%可出现血尿.一般 无全身感染病症,少数患者出现腰痛、发热,但体温常不超过38. 0o如患者有突出 的系统表现,体温38. 0,应考虑上尿路感染.致病菌多为大肠埃希菌,约占75%以 上.二肾盂肾炎1 .急性肾盂肾炎可发生于各年龄段,育龄女性最多见.临床表现与感染程度有关, 通常起病较急.1全身病症：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等,体温多在38. 0以 上,多为弛张热,也可呈稽留热或间歇热.局部患者出现革兰阴性杆菌败血症.

2、2泌尿系病症：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等.腰痛程度 不一,多为钝痛或酸痛.局部患者下尿路病症不典型或缺如.3体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外,还可发现一侧或两侧肋脊角 或输尿管点压痛和或肾区叩击痛.2 .慢性肾盂肾炎临床表现复杂,全身及泌尿系统局部表现均可不典型.一半以上 患者可有急性肾盂肾炎病史,后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部 酸痛及胃小管功能受损表现,如夜尿增多、低比重尿等.病情持续可开展为慢性肾衰 竭.急性发作时患者病症明显,第以急性肾孟肾炎.三无病症细菌尿无病症细菌尿是指患者有真性细菌尿,而无尿路感染的病症,可由病症性尿感演 变而来或无急

3、性尿路感染病史.致病菌多为大肠埃希菌,患者可长期无病症,尿常规 可无明显异常,但尿培养有真性菌尿,也可在病程中出现急性尿路感染病症.二、并发症尿路感染如能及时治疗,并发症很少；但伴有糖尿病和或存在复杂因素的肾盂 肾炎未及时治疗或治疗不当可出现以下并发症.一肾乳头坏死指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死,常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾 炎,为其严重并发症.主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等,可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和(或)急性肾衰竭.当有坏死组织脱落从尿中排出,阻塞输尿 管时可发生肾绞痛.静脉肾盂造影(IVP)可见肾乳头区有特征性"环形征".宜积极治 疗原发病

4、,增强抗菌药物应用等.(二)肾周围脓肿为严重肾盂肾炎直接扩展而致,多有糖尿病.尿路结石等易感因素.致病菌常为 革兰阴性杆菌,尤其是大肠埃希菌.除原有病症加剧外,常出现明显的单侧腰痛,且 在向健侧弯腰时疼痛加剧.超声波、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断.治疗主要 是增强抗感染治疗和(或)局部切开引流.三、实验室和其他检查(1)尿液检查尿液常浑浊,可有异味.1常规检查可有白细胞尿、血尿、蛋白尿.尿沉渣镜检臼细胞5个/HP称为白细 胞尿,对尿路感染诊断意义较大；局部尿感患者有镜下血尿,尿沉渣镜检红细胞数多 为3-10个/ HP ,呈均一性红细胞尿,极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白 尿多为阴

5、性微量.局部肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型.2 .白细胞排泄率准确留取3小时尿液,立即进行尿白细胞计数,所得白细胞数按 每小时折算,正常人臼细胞计数2x 105 / h ,白细胞计数3xl05/h为阳性,介于(2 3) x 105/h为可疑.3 .细菌学检查(1)涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂片,革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查, 计算10个视野细菌数,取其平均值,假设每个视野下可见1个或更多细菌,提示尿路感 染.本法设备简单、操作方便,检出率达80%90%,可初步确定是杆菌或球菌、是 革兰阴性还是革兰阳性细菌,对及时选择有效抗生素有重要参考价值.(2)细菌培养：可采用清i吉中段尿、导尿及膀

6、胱穿刺尿做细菌培养,其中膀胱穿刺 尿培养结果最可靠.中段尿细菌定量培养“05 /血,称为真性菌尿,可确诊尿路感染； 尿细菌定量培养101105 /舟,为可疑阳性,需复查；如104 / ml z可能为污染.耻 骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长,即为真性菌尿.尿细菌定量培养可出现假阳性或假阳性结果.假阳性主要见于：中段尿收集不 标准,标本被污染；尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；检验技术错误 等.假阴性主要原由于：近7天内使用过抗生素；尿液在膀胱内停留时间缺乏6 小时；收集中段尿时,消毒药混人尿标本内；饮水过多,尿液被稀释；感染灶 排菌呈间歇性等.4 .亚硝酸盐复原试验其原理为大肠埃希菌

7、等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐复原为 亚硝酸盐,此法诊断尿路感染的敏感性70%以上,特异性90%以上.一般无假阳性, 但球菌感染可出现假阴性.该方法可作为尿感的过筛试验.5 .其他辅助检查急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累,出现尿一乙酰一 P一 D一氨基葡萄糖苗酶NAG升高.慢性肾盂肾炎可有肾小管和或肾小球功能异常,表 现尿比重和尿渗透压下降,甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等.二血液检查1 .血常规急性肾盂肾炎时血白细胞常升高,中性粒细胞增多,核左移.血沉可增 快.2 .肾功能慢性肾盂.肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降,血肌酊升高等.三影像学检查影像学检查如B超、X线腹平片、静脉肾盂造影Int

8、ravenous pyelograDhy , IVP, 排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等,目的是为了解尿路情况,及时发现 有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素.尿路感染急性期 不宜做静脉肾盂造影,可做B超检查.对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗 7 10天无效的女性应行IVPO男性患者无论首发还是复发,在排除前列腺炎和前列腺 肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常.四、诊断一尿路感染的诊断典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒病症、腰部不适等,结合尿液改变和尿 液细菌学检查,诊断不难.但凡有真性细菌尿者,均可诊断为尿路感染.无病症性细 菌尿的

9、诊断主要依靠尿细菌学检查,要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿.当 女性有明显尿频、尿急、尿痛,尿白细胞增多,尿细菌定量培养“02/ml ,并为常见 致病菌时,可拟诊为尿路感染.二尿路感染的定位诊断真性菌尿的存在说明有尿路感染,但不能判定是上尿路或下尿路感染,需进行定 位诊断.1 .根据临床表现定位上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症病症,伴明显 腰痛,输尿管点和或肋脊点压痛、肾区叩击痛等.而下尿路感染,常以膀胱刺激征 为突出表现,一般少有发热、腰痛等.2 .根据实验室检查定位出现以下情况提示上尿路感染：1膀胱冲洗后尿培养阳性；(2)尿沉渣镜检有白细胞管型,并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等

10、疾病:尿NAG升高、尿62 MG升高；(4)尿渗透压降!氐.3 .慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外,尚需结合影像学及肾脏功 能检查.(1)肾外形凹凸不平,且双肾大小不等；(2)静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；(3)持续性肾小管功能损害.具备上述第(D、(2)条的任何一项再加第条可诊断慢性肾盂肾炎.五、治疗(一)一般治疗急性期注意休息,多饮水,勤排尿.发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮 食.膀胱刺激征和血尿明显者,可口服碳酸氨钠片1g ,每日3次,以碱化尿液、缓解 病症、抑制细菌生长、预防形成血凝块,对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗 菌活性并预防尿路结晶形成.尿路感染反

11、复发作者应积极寻找病因,及时祛除诱发因 素.(二)抗感染治疗用药原那么：选用致病菌敏感的抗生素.无病原学结果前,一般首选对革兰阴性 杆菌有效的抗生素,尤其是首发尿感.治疗3天病症无改善,应按药敏结果调整用药. 抗生素在尿和肾内的浓度要高.选用肾毒性小,副作用少的抗生素.单一药物 治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药.对不同类型的尿路 感染给予不同治疗时间.1 .急性膀胱炎(1)单剂量疗法：常用磺胺甲基异嗯理2. 0g、甲氧半咤0. 4g、碳酸氢钠1. 0g , 1 次顿服(简称STS单剂)；氧氟沙星0.4g ,一次顿服；阿莫西林,3. 0g ,一次顿服.(2)短疗程疗法：目前

12、更推荐此法,与单剂量疗法相比,短疗程疗法更有效；耐药 性并无增高；可减少复发,增加治愈率.可选用磺胺类、噬诺酮类、半合成青霉素或 头抱类等抗生素,任选一种药物,连用3天,约90%的患者可治愈.停服抗生素7天 后,需进行尿细菌定量培养.如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真, 性细菌尿,应继续给予2周抗生素治疗.对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单 剂量及短程疗法,应采用较长疗程.2 .肾盂肾炎首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌80%为大肠埃希菌,在留取尿细菌 检查标本后应立即开始治疗,首选对革兰阴性杆菌有效的药物.72小时显效者无需换 药；否那么应按药敏结

13、果更改抗生素.D病情较轻者：可在门诊口服药物治疗,疗程1 0 14天.常用药物有噗诺酮类 如氧氟沙星0 . 2g ,每日2次；环丙沙星0. 25g ,每日2次、半合成青霉素类如阿 莫西林0.5g,每日3次、头抱菌素类如头抱味辛0.25g,每日2次等.治疗14天 后,通常90%可治愈.如尿菌仍阳性,应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4 6 周.2严重感染全身中毒病症明显者：需住院治疗,应静脉给药.常用药物,如氨莘 西林1.02. 0g, Qlh ；头抱睡胎钠2. 0g , Q8h ；头抱曲松钠1.0-2. 0g, 012h ；左氧氟 沙星0. 2g , Q12ho必要时联合用药.氨基糖苗类抗生

14、素肾毒性大,应慎用.经过上述 治疗假设好转,可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素,完成2周疗程.治疗72小 时无好转,应按药敏结果更换抗生素,疗程不少于2周.经此治疗,仍有持续发热者, 应注意肾盂肾炎并发症,如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等.慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找井祛除易感因素.急性发作时治疗同急性肾 盂肾炎.3 .再发性尿路感染再发性尿路感染包括重新感染和复发：1重新感染治疗后病症消失,尿菌阴性,但在停药6周后再次出现真性细菌尿, 菌株与上次不同,称为重新感染.多数病例有尿路感染病症,治疗方法与首次发作相 同.对半年内发生2次以上者,可用长程低剂量抑菌治疗,即每晚临睡前排尿后服

15、用 小剂量抗生素1、次,如复方磺胺中照理1 2片或叫哺妥因50mg 100mg或氧氟沙星 200mg ,每7 100天更换药物一次,连用半年.2复发：治疗后病症消失,尿菌阴转后在6周内再出现菌尿,菌种与上次相同 菌种相同且为同一血清型,称为复发.复发且为肾盂.肾炎者,特别是复杂性肾盂 肾炎,在祛除诱发因素如结石、梗阻、尿路异常等的根底上,应按药敏选择强有力 的杀菌性抗生素,疗程不少于6周.反复发作者,给予长程低剂量抑菌疗法.4 .无病症性菌尿是否治疗目前有争议,一般认为有下述情况者应予治疗：妊娠 期无病症性菌尿；学龄前儿童；曾出现有病症感染者；肾移植、尿路梗阻及其 他尿路有复杂情况者.根据药敏结果选择有效抗生素,主张短疗程