完整版颈椎病病例模板

1、患者王英,女性,53岁,汉族,已婚婚,农民,主因：间断性颈项部疼 痛1年,加重伴双手麻木1周.于2021/05/21 10:46以 颈椎病收住入院.一、病例特点：1. 病史：患者白述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛,尤以劳 累及伏案工作后加重,曾前往临沸县人民医院就诊,诊断为颈椎病,口 服中药汤药及中成药具体药物及剂量不详对症治疗后病症有所好转, 以后病情时重时轻,每遇劳累及受凉后加重,休息后减轻,于本次入院 前1周前因劳动后以上病症加重,同时伴双手麻木,为进一步诊断治疗, 今日来我院住院治疗,门诊查体后遂以 颈椎病收住入院.患者白发病 以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹

2、痛及腹泻,大 小便正常,体重无明显增减.2. 查体：T: 37.1 C P ： 60次/ 分 R : 20次/ 分 BP : 130/70mmHg 发育正常,营养一般,神志意识清楚,慢性病容,表情痛苦,步入病房, 主动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋 巴结未触及.头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动白如.五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳 孔等大等圆.双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常.鼻外观正常,鼻腔 通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛.口唇红润,无紫绢、疱疹、莪裂、 溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无 异

3、常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌 运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无 对抗,气管位置居中,甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动 如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音,双肺呼 吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动范 围正常,心尖区无抬举样搏动,有压痛,心界无扩大,心率 60次/分, 律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常.腹部形态正常, 上腹部无压痛及反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块, 移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常,3-

4、4次/分,未闻及气过水声.肛门直肠未查,外生殖 器未查.脊柱发育正常无畸形,颈椎各棘突及棘突胖压痛+,双侧臂丛神经牵拉试验+,压顶试验+.四肢无畸形、水肿、肌肉萎 缩.生理反射存在,病理反射未引出.3. 专科情况：T: 37.1 C P : 60次/分 R: 20次/分 BP: 130/70mmHg 脊柱发育正常无畸形,颈椎各棘突及棘突胖压痛+,双侧臂丛神经 牵拉试验+,压顶试验+.四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩.生理反射存在,病理反射未引出.4. 辅助检查：1.血常规示：白细胞7.9*10*9/L,淋巴细胞比率25.4%, 中性细胞比率70.3%,红细胞4.410*12/L,血红蛋白138.0g

5、/L,血小板计 数240*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律59 次/分,大致正常心电图.3.随机血糖：5.8mmol/L.4.颈椎侧斜位片示： 颈椎病.二、拟诊讨论：1. 初步诊断：颈椎病(神经根型)2. 诊断依据：(1) 患者王英,女性,53岁,汉族,已婚婚,农民,主因：间断隹 颈项部疼痛1年,加重伴双手麻木1周.于2021/05/21 10:46以 颈椎病 收住入院.(2) 体查：T: 37.1 C P : 60次/ 分 R: 20次/ 分 BP: 130/70mmHg 脊柱发育正常无畸形,颈椎各棘突及棘突胖压痛(+),双侧臂丛神经 牵拉试验(+),压顶试验

6、(+).四肢无畸形、水肿、肌肉萎缩.生理 反射存在,病理反射未引出.(3) 辅助检查：1.血常规示：白细胞7.9*10*9/L,淋巴细胞比率25.4%, 中性细胞比率70.3%,红细胞4.410*12/L,血红蛋白138.0g/L,血小板计 数240*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律59 次/分,大致正常心电图.3.随机血糖：5.8mmol/L.4.颈椎侧斜位片示：颈椎病.3. 鉴别诊断：(1) 肩周炎：是由于肩关节粘连,临床以肩关节活动受限,疼痛为主 要变现,颈椎病可以引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈使得肩部肌肉持 续性痉挛、缺血而形成炎症病灶,转化为真正的肩周炎.(2) 美尼尔综合征：又称作发作性眩晕,是由于内尔的淋巴代谢失调, 淋巴过多或者吸收障碍,引起内尔迷路积水,内尔淋巴系统膨胀,压力 升高,致使内尔末梢感受器缺氧和变性所致,最常见的病症是耳鸣,耳 聋,恶心,呕吐,而颈椎病引起的眩晕属于中枢性眩晕,主要是伴有一 系列的脑干缺血病症和体征.(3) 偏头痛：多是由于上端颈椎错位刺激或者压迫椎大神经所致,往往在C2, CW后部枕大神经出口处触到肿胀的组织,并且压痛明显,另 一种偏头痛女性居多,巨大多少起源于青春期的前后,历经数年或者10年,病情缠绵难愈,一般到了绝经期,病症会缓解.三、诊疗