医院感染项核心制度

1、一、医院感染治理组织建设及责任制度一、本科室医院感染治理小组成员：院感组长：科主任,副组长：护士长,监控医师： 一名主治医师,监控护士： 一名护师组成,在科主任领导下开展工作.二、本科室感染治理小组在医院感染治理中的责任1、根据医院感染治理工作总体方案,结合本科室医院感染的特点,制定各项治理制度,并负责组织实施.2、持续开展医院感染病例的监测,填写医院感染病例调查表. 及时监控各类感染环节,采取有效举措,降低本科室医院感染发病率.3、发现医院感染病例及时送验病原学检查,查找感染源、感染途径,以限制感染的蔓 延,做好感染病例的登记工作,并于24小时内填写“医院感染病例网报卡上报医院感染治理科；发

2、现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染治理科,积极协助调查,并妥善诊治患者.4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物,严格掌握使用指征,适应症明确；分线分级使用抗菌药物,使用率力争限制在50%以下.护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配谿要求,准确执行医嘱,观察病人用药后的反响,必要时向经治医师报告.5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项举措.6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测,符合有关标准要求.7、组织本科室人员积极参加预防和限制医院感染知识的培训.8、保持病房整洁,做好病人、陪客、探视人员的治理.三、本科室医务人员在医院感染治理中的责

3、任1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度.2、根据卫生部 抗菌药物临床应用指导原那么 相关规定,做到正确、合理使用抗菌药物.3、掌握医院感染诊断标准,持续进行住院病人医院感染监测,假设发现医院感染病例应 及时送检病原学及药敏实验,积极救治患者并如实填报.4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染治理科,并协助调查；发现法定传染 病,按传染病防治法 的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作.5、正确进行各项技术操作,掌握自我防护知识,遵循手卫生治理标准.6、正确执行医疗废物的无害化处理和治理工作.7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作.二、医院感染培训制度1、医院感染专职治理

4、人员须经专业培训前方可上岗；平时应增强自身业务学习,不断 更新知识,提升医院感染治理水平和监控水平.2、对确定为医院感染的兼职治理人员,必须接受医院感染治理知识和专业知识培训, 系统掌握有关根底理论和根本举措.3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座；对各级治理和医务、工勤人员 进行不定期的预防和限制医院感染知识的常规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染治理相关知识的岗前教育.4、每季度编印一期?医院感染监控简讯?,传达上级反映示和有关会议内容,通报监测情况,传递治理信息,交流工作经验,举办知识讲座.三、医院感染病例监测制度1、病区经治医师应及时、完整地填写?医院感染

5、调查表?.2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果,进行前瞻性全面综合 性监测的指导,及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势,并采取防范举措.3、每年开展医院感染漏报率调查,医院感染漏报率应低于20%4、模索目标性监测方法,将有关资料进行汇总、分析和反响,对其效果进行评价,提 出改进举措.四、医院感染病例的报告与限制制度一医院感染散发病例的报告与限制1、当出现医院感染散发病例时,经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告, 并于24小时内填写?医院感染病例报告卡?,报送医院感染治理科.2、医院感染治理科应对上报病例进行核实,并与临床医师、护士共同查找感染原因, 采取有效限制举措

6、.3、确诊为传染病的医院感染,按?传染病防治法?的有关规定报告和限制.二医院感染流行、爆发的报告1、出现医院感染流行或爆发趋势时,所在科室应立即报告医院感染治理科,并上报分 管院长和医务、护理治理等部门,医院感染治理科接到报告后应立即到达现场进行调查处理, 采取有效举措,限制医院感染的爆发.2、经调查证实为医院感染流行或爆发时 (发生5例以上医院感染流行或者爆发； 由于医 院感染爆发直接导致患者死亡或导致 3人以上人身损害后果者)医院应于12小时内报告县卫 生行政部门,并同时报县疾病预防限制机构.3、发生10例以上医院感染爆发事件、特殊病原体或者新发病原体的医院感染,以及可能造成重大公共影响或

7、严重后果的医院感染,应当根据?国家突发公共卫生事件相关信息报告治理工作标准(试行)?要求进行报告.4、确诊为传染病的医院感染,按?中华人民共和国传染病防治法?和?国家突发公共 卫生事件应急预案?的规定进行报告和处理.5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时,除上述举措外,应严格遵循标准预 防,积极查找病原体,增强消毒隔离和医务人员职业防护举措；明确病原体后,再根据该病 原体的传播途径实施相应的消毒隔离举措,保证不发生新的医院感染.(三)医院感染流行、爆发限制举措出现医院感染流行或爆发趋势时,应采取以下限制举措：1、临床科室必须及时查找原因,协助调查和执行限制举措.2、医院感染治理科必须协同

8、检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理,根本步 骤为：(1)证实流行或爆发：对疑心患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率,假设罹患率 显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平,那么证实有流行或爆发.(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人 员等进行病原学检查.(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查.(4)制定和组织落实有效的限制举措：包括对病人作适当的治疗,进行正确的消毒处理,必要时隔离病人甚至暂停接受新病人.(5)分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述,分析流行或暴 发的原因,推测可能的感染源、

9、 感染途径或感染因素, 结合实验室检查结果和采取限制举措 的效果综合作出判断.(6)写出调查报告,总结经验,制定防范举措.五、抗菌药物临床合理应用治理制度1、医院院长领导的医院药事治理委员会、医疗质量治理委员会、护理质量治理委员会、医院感染治理委员会共同负责抗菌药物临床应用的治理.2、医院药事治理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询,监测药品不良反响,及 时发布合理用药信息, 保证进药质量,严格限制不良反响明显、 细菌过快产生耐药而导致严 重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床.3、制定我院?抗菌药物临床应用实施细那么?并催促临床医师严格执行.4、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌警

10、戒线物的通告,每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度,分析评价不符合分级使用规定的处方,果断遏止不合 理用药.5、感染治理科积极参与临床合理使用抗菌药物的治理,参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作,以提升医院感染病例的治愈率.6、抗菌药物使用率原那么上限制在50%A下,抗菌药物使用的临床送检率到达50艰上.六、感染爆发及医院感染突发事件的监测、上报与限制制度1、出现医院感染流行趋势时, 本科室应立即报告医院感染治理科, 并上报分管院长和医 务、护理等部门,并在感染治理科指导下查找感染源各引起感染的因素,进行流行病学调查处理,参与制定并落实有效的限制举措, 包括对病人作适

11、当的治疗, 进行正确的消毒处理必要时 隔离病人甚至暂停接收新病人等；2、发生2例以上医院感染,由于医院感染爆发直接导致患者死亡的或人身损害后果的, 并立即上报医院治理科；3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染,可能造成重大公共影响或者严重后果的 医院感染,根据 <<中华人民共和国传染病防治法 >>和<< 国家突发公共卫生事件应急预案 >>的 规定进行报告和处理.七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度1、定期对消毒灭菌效果进行监测,灭菌合格率必须到达100%不合格物品不得进入临床使用.2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测.生物监测：

12、消毒剂每季度监 测一次,其含菌量必须w 100cfu/ml ,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次,不得 检出任何微生物.化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测,使用中的戊二醛每周监测一次.用与内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测.3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测,消毒物品每季度一次,不得检出致病 性微生物.灭菌物品每月监测一次,不得检出任何微生物.4、压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测,每包进行化学监测,高度危险物品包、大 包和难以到达消毒部位中央的物品包等包内需进行中央部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日灭菌前进行 BD试验,每月进行生物监测.新灭菌器及修

13、理后灭菌器使用前必 须进行生物监测,合格后才能使用.对拟采用的新包装材料、 容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺,也必须先进行生物监测,合格后才能使用.5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测及生物监测.6、应用紫外线灯管消毒,除进行日常监测外,每半年进行一次紫外线强度监测.7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测,细菌总数w20cfu/件,不得检出致病菌.各种灭菌后的内镜及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品, 每月进行生物 学监测,不得检出任何微生物.8、各科室对空气、物体外表、医护人员手,每季度监测一次.9、医院感染治理专职人员定期对医院感染限制的重点部门进行环境卫

14、生学监测.八、消毒隔离制度1 、医院建筑布局、功能流程须到达预防医院内交叉感染,预防污染环境的要求.医疗 区与生活区严格分开,门诊与病房相对隔离,感染疾病科与一般病区保持一定距离.2、医院建筑设施要利于消毒、清洁处理,效劳流程符合洁污分开的原那么.3、医院必须建立污水、污物处理设施,其排放符合国家卫生标准.4、医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设备,病室内有良好的通风设施.ICU、感染疾病科等重点部门应安装非手触式开关的洗手设备,配备速干手消毒剂.5、感染与非感染病人分开安置,不同感染病人分开放置,同类感染病人可同住一室.对须隔离病人单独安置,不允许陪伴.6、医务人员树立标准预防观念

15、,工作时必须穿戴好工作衣、帽,根据暴露的风险选择 个人防护用品,做好一人一用,接触病人前后,须认真洗手.7、医院工作人员工作服须定期更换,统一清洁消毒,不得穿工作服进入食堂、宿舍和 医院以外的地方.病人被服保持清洁,每周更换不少于一次, 污染后及时更换,禁止在病房、 走廊清点污染被服.对传染病人污染的衣物要有明显标记,洗衣房清洗应先消毒后清洗.8、物品的消毒首选物理方法,不能用物理方法的方可选用化学方法.连续使用的氧气 湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等,必须每日消毒,用毕终末消毒,枯燥保存,湿化液应用灭菌水.9、室内保持良好通风,空气、物表、地面按规定进行清洁消毒.拖把按室分开使用, 悬挂

16、放置,并有标记.病人出院、转科或死亡后,必须进行终末消毒处理.10、严格执行无菌技术操作原那么,凡侵入性诊疗用物,均做到一人一用一灭菌；与病人 皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒,枯燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒,不得交叉使用.九、消毒药械治理制度1 、医院感染治理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督治理,医院感染治理科定 期对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查,发现问题,及时处理.2、医院采购部门对消毒药械进行采购时,根据国家有关规定,查验必要证件,了解并 掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等,保证进货产品质量,由专人负 责建立登记帐册,资料齐全.3、医疗

17、采购部门必须从持有有效的?医疗器械经营企业许可证?的经营企业采购二类、三类医疗器械.4、医院自配消毒药剂时应严格根据无菌技术操作规程和所需浓度准确配置,并按要求 登记配置浓度、配置日期、有效期等,以备查验.5、医疗器械治理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护,发现问题及时处理.至少每半年一次.6、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、本卷须知；掌握消毒灭菌 剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等,发现问题,及时报告医 院感染治理科予以解决.7、医院采购消毒剂,必须及时索取省级以上卫生行政部门颁发的消毒产品生产企业卫 生许可证和卫生许可批件,同时注意查验消毒

18、剂的标签说明、包装等是否符合要求. 进货时需索取同批号消毒剂的检验合格证.十、一次性使用无菌医疗用品治理制度1 、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医疗器械科及相关部门统一招标,集中采 购,使用科室不得自行购入和使用.2、科室开展新工程所需配备的设备和材料等,必须提交医院感染治理委员会审核,经 分管院长批准后由采购部门集中办理.3、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督治理部门颁发?医 疗器械生产企业许可证?、?医疗器械产品注册证? 含相对应规格产品的 ?制造许可证?/?医 疗器械注册登记表?的生产企业或取得?医疗器械经营许可证?的经营企业购进合格产品.进口的一次性医疗用品

19、应具有国家食品药品监督部门颁发的?医疗器械产品注册证? 含相对应规格产品的?医疗器械产品注册登记表?进口,购置前必须索取上述证件.4、医疗器械科必须对每次购置的产品进行质量验收,定货合同、发货地点及货款汇寄 帐号应与生产企业/经营企业相一致,并查验每箱 包产品的同批产品检验合格证、生产日 期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识.5、医疗器械科需有专人负责建立登记帐册,熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的 标签、标识、标注及包装要求等,保证进货产品的质量.记录每次定货与到货的时间、生产 厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批

20、号、消毒或灭菌日期、失效期、出 厂日期、供需双方经办人姓名等资料,以备查验.6、一次性使用的无菌医疗用品应统一存放,专人保管.物品存放于阴凉枯燥、通风良 好的货架上,距地面R 20cm,距墙壁R 5cm,距屋顶R 50cm,不得将包装破损、失效、霉变 的产品发放给使用科室.7、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等.对不合格产品或 质量可疑产品应立即停止使用,及时报告医疗器械科和医院感染治理科,以采取相应处理措施.8、各科室在一次性无菌医疗用品使用中假设发生热源反响、感染或其他异常情况时,必 须留取标本送检,按规定详细记录,报告医院感染治理科、药剂科和医疗器械科及时处理.9、

21、全院使用的注射器、输液 血器、输液针等一次性无菌医疗用品均由供应室从医疗 器械科领取后统一发放与治理.各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的治理要求进行处置身,供应室不得回收废弃物.10、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用.使用后按感染性/损伤性医疗废物的治理要求进行处置.11、医院感染治理科定期对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理进行监督检查.增强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查,保证消毒产品使用平安.十一、手卫生治理制度1 、医院感染治理科须指导并催促医务人员严格执行手卫生标准.对医院职工开展全员 性培训,增强预防医院感染的意识,掌握手卫生知识,保证

22、洗手与手消毒效果.2、医院应根据医院感染要求对各科室配备流动水、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷的手卫生设备和设施,各科室用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容 器内,定期清洁和消毒.对容器进行清洁消毒时,容器内剩余的皂液应弃去,禁止将皂液直 接添加到未使用完的取液器中.使用固体肥皂时,应当保持枯燥.医院感染治理的重点部门应配备非手触式水龙头、洗手、干手设施、速干手消毒剂等,同时应预防二次污染.3、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外,洗手池应设置在手术间附近,大小适 度,易于清洁,洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置,不当少于手术间的数量,间 隔适宜.用于刷手的海绵、毛

23、刷等用具,应当一用一灭菌或者一次性使用,洗水池应当每日清洁.4、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法,彻底洗净双手.ICU、输液大厅等频繁接触病人的相关部门在诊疗过程中, 应使用速干手消毒剂代替洗手； 当接触传染病病人 或被感染性物质污染后, 应先用流动水冲净双手, 然后使用速干手消毒剂. 进行外科手消毒 时,禁止指甲化装、佩带假指甲及戒指等饰物.5、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定,对皮肤刺激性小、无伤害,有较好的护肤性能.外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式,洗手后应使用无菌巾擦手, 盛装无菌巾的容器应当枯燥、并保持无菌.十二、无菌技术操作标准1 、进行无菌操作时应注意环境的清洁,

24、勿在尘埃飞扬、空气污浊的地方进行无菌操作.2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置.无菌物品应有明显标记及消毒日期,放在枯燥、清洁、固定的地方,定期检查.3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手,未经消毒的手臂及用具不可触及无菌物品或跨越无菌区域,不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏.4、持无菌容器时,应手托其底部,不触及容器边缘及内面.取用无菌物品需用无菌持物钳夹取,取出物品后应及时包好或盖好,并注明翻开时间, 超过24小时应重新灭菌处理.物品一经取出后,即使未污染也不可再放回容器内.5、使用无菌液体要现配现用,抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用.启封抽

25、吸的各种瓶装溶媒超过24小时不得使用.6、为病人手术、治疗换药时,应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作.被污染的组织、器械及敷料等,应及时放相应容器内按规定处置.7、接触破伤风、气性坏疽、铜绿假单抱菌等细菌感染的伤口,须穿隔离衣、戴手套.对污染敷料应放入黄色防渗漏的污物袋内,及时燃烧处理.十三、生物平安治理制度1 、微生物实验室建筑符合国家生物平安实验室建筑技术标准.2、生物平安防护级别与其拟从事的实验活动相适应.3、实验室负责人为实验室生物平安第一责任人.4、采集及运输病原微生物时必须符合卫生部?病原微生物平安治理条例?之规定.5、实验室工作人员操作时必须要求穿工作服,戴工作帽、口罩、手

26、套等防护用品,作 好平安防护工作.6、废弃的微生物标本等各种实验室废弃物应及时在实验室内行高压灭菌后再做处理.7、医院感染治理科负责对实验室的医院感染限制、生物平安防护及其废物处置等规章制度执行情况进行监督检查.8、如发生病原微生物扩散或实验室感染时,应立即报告医院感染治理科,医院感染管理科及时协调采取有效举措加以限制,并上报院领导.十四、医疗废物治理制度1 、认真贯彻、实施国务院?医院废物治理条理?及卫生部?医疗卫生机构医疗废物管理方法?,增强对医疗废物、废水的治理.2、医疗废物实行分类五类袋装、分别处理,专人专车回收,并登记签名.严禁与生 活垃圾混放.3、盛装医疗废物的每个包装物容器外表应

27、当有警示标识,不得使用渗漏的容器.4、盛装的医疗废物到达包装物或者容器的3/4时,应当及时封口.容器外表污染时,应增加一层包装.5、锐器废物存放于锐器盒内行燃烧处理.6、临床使用后的一次性注射器、输液器每日由专人定时定点回收,并严格交接登记, 定点存放,由省、市卫生行政部门指定的单位回收.7、感染疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄 色塑料袋分类包装后,直接送焚化炉燃烧.传染病人液体性感染性废物呕吐物、排泄物应就地用消毒液消毒前方可排入下水道.8、病理性废物消毒后使用双层专用垃圾袋封装后行燃烧处理.9、检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物,应

28、在科室进行高 压蒸气消毒后按感染性废物收集处理.用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理前方可回收再利用.10、禁止转让、买卖和随意倾倒医疗废物,运输过程中不得丧失、遗撒医疗废物.11、医院污水排放标准执行国家?污水排放标准?.按规定进行检测,记录准确,资料完整.12、对从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员进行培训,并配备必 要的防护用品,定期健康检查.13、医院感染治理科对全院医疗废物处置工作实施监督治理.十五、医务人员职业卫生防护制度1 、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原那么,做好自我防护.2、医

29、务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套,做到一 用一换.3、诊疗、护理操作中,有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时,医务人员应戴 具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或围裙.4、医务人员在接触每位病人前后均要用流动水严格洗手,并按要求进行手消毒.5、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤.6、认真执行平安注射,禁止使用后的一次性针头重新套上针头套,禁止徒手分类操作 污染物品器械、针头、刀片等锐器.7、高危科室医务人员定期体检和预防接种,医务人员发生感染性疾病细菌、病毒职业 暴露后,立即实施相应的处理举措,并报告医院感染治理科.8、医院感染治理科负责对职业暴露情况进行详细登记.医院应为职业暴露的医务人员 提供相关健康检查和预防性治疗费用.9、医院感染治理科负责对全院职工进行职业暴露与