中国急性缺血性脑卒中诊治指引本

1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中急性脑梗死是最常见的卒中类型,约占全部 脑卒中的60%80%o急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内.近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3. 3%5. 2% , 3个月时病死率9%9. 6%,死亡/残疾率 为34. 5%37. 1%, 1年病死率11. 4%15 4%,死亡/残疾率 33. 4%44. 6%2-4.急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早 期治疗、早期康复和早期预防再发.中华医学会神经病学分会脑血管 病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管

2、病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国推广,2007年初由人民卫生出版社正式出版.2021年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2021版.上述工作为标准国内脑血管病诊治起到了积极作用.由于近年不断有新研究证据发表,2021版指南在使用过程中也收集到很好的改良 建议.因此在2021年,由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组 对2021版指南进行了更新修订.撰写人员通过全面查询、分析和评 价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨 在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法.在临床实践中,医师应参考本指南原那么并结合患者具体病情进行个体化处 理.修订原

3、那么与方法1 .在循证医学原那么指导下,参考世界卒中组织指南制定方法, 结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修 订.推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国 情和可行性制定表1.表1 推荐强度与证据等级标准包括治疗和诊断举措推荐强度分四级,I级最强,IV级最弱I级：基于A级证据或专家高度一致的共识II级：基于B级证据和专家共识田级：基于C级证据和专家共识IV级：基于D级证据和专家共识治疗举措的证据等级分四级,A级最高,D级最低A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价； 多个随机对照试验或1个 样本量足够的随机对照试验 后质量B级：基于至少1个较高质量

4、的随机对照试验C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验, 或设计良好的队列研究或病例对 照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见诊断举措的证据等级分四级,A级最高,D级最低A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考金标准、盲法评价的前瞻性队 列研究高质量B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回忆性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价较高质量C级：基于回忆性、非盲法评价的对照研究D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见2 .对每项治疗举措或临床问题,先进行当前研究证据的查询文献检索至2021年7月、归纳和分析评价,然后根据证据等级结合专 家共识给出推荐意见.3 .推荐意见尽可

5、能依据最可靠的证据如A级证据,缺乏高等 级证据时那么参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识.4 .对国内常用疗法,在循证医学原那么指导下,优先参考随机、 双盲、抚慰剂对照多中央临床试验等高质量研究证据,充分结合国情和经验达成共识.注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素.院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院,目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗.一、院前脑卒中的识别假设患者突然出现以下任一病症时应考虑脑卒中的可能：1 一侧肢 体伴或不彳面部无力或麻木；2一侧面部麻木或口角歪斜；3说话 不清或理解语言困难；4双眼向一侧凝视；5广侧或双眼视力丧失或 模

6、糊；6眩晕伴呕吐；7既往少见的严重头痛、呕吐；8意识障碍或 抽搐.二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,主要包括：处理气道、呼吸和循环问题；心脏监护；建立静脉通道；吸氧；评估有无低血糖.应预防：非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；大量 静脉输液.应迅速获取简要病史,包括：病症开始时间,假设于睡眠中起病, 应以最后表现正常的时间作为起病时间旧； 近期患病史；既往病 史；近期用药史.应尽快将患者送至附近有条件的医院应包能24 h进行急诊CT 检查和具备溶栓条件.推荐意见：对突然出现前述病症疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院I级推荐,c

7、级证据.急诊室处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和做出诊断 至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道, 尽可能优先处理和收治 脑卒中患者.目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊 到开始溶栓door to drug应争取在60min内完成.一、诊断一病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查见“急性 期诊断与治疗局部相关内容.二诊断步骤1 .是否为卒中徒意起病形式急性突发、发病时间,排除脑外 伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变.进行必要的实验室检查见“急性期诊断与治疗局部相关内容.2 .是缺血性还是出血性卒

8、中 滁非特殊原因不能检查,所有疑为 卒中者都应尽快进行脑影像学CT/MRI检查,排除出血性卒中、确 立缺血性卒中的诊断.3 .是否适合溶栓治疗 彼病时间是否在3 h、4. 5 h或6h内,有 无溶栓适应证见“急性期诊断与治疗局部相关内容.二、处理应密切监护患者根本生命功能,如气道和呼吸；心脏监测和心脏 病变处理；血压和体温调控.需紧急处理的情况：颅内压增高,严重 血压异常、血糖异常和体温异常,癫痫等 见“急性期诊断与治疗 局部相关内容.推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60 rain内完成脑CT等根本评估并做出治疗决定 I级推荐.卒中单元卒中单元stro

9、ke unit是一种组织化治理住院脑卒中患者的医疗 模式.以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主,进行多学科合 作,为脑卒中患者提供系统综合的标准化治理,包括药物治疗、肢体 康复、语言练习、心理康复、健康教育等.Cochrane系统评价.纳入23个试验,共4 911例患者已证实卒中单元明显降低了脑卒中患 者的死亡/残疾率.推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元, 所有急性 缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗 I级推荐, A级证据.急性期诊断与治疗此局部内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗 工作,应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及治理.一、评估和诊断

10、脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验 室检查、疾病诊断和病因分型等.一病史和体征1 .病史采集：询问病症出现的时间最为重要,假设于睡眠中起病, 应以最后表现正常的时间作为起病时间. 其他包括神经病症发生及进 展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性 发作、感染、创伤及妊娠史等.2 . 一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能 后,立即进行一般体格检查和神经系统检查.3 .用卒中量表评估病情严重程度.常用量表有：1中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表1995 2美国国立卫生研究院 卒中量表the National Institutesof

11、 Health Stroke Scale NIHSS,是目前 国际上最常用量表.3斯堪的纳维亚卒中量表 ScandinavianStroke Scale sss二脑病变与血管病变检查1 .脑病变检查：1评才3 CT:急诊平扫cT可准确识别绝大多数 颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变如脑肿瘤,是疑似脑卒中患者 首选的影像学检查方法.2多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不 可逆性缺血,因此可识别缺血半暗带.对指导急性脑梗死溶栓治疗有 一定参考价值旧.3标准MRI:标准MRIT,加权、T2加权及质子 相在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT.可识别亚临床缺血灶,无电离辐射,不需碘造影剂.但

12、有费用较高、检查时 间长及患者本身的禁忌证如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖 症等局限.4多模式MRI:包括弥散加权成像DWI、灌注加权成像 PWI、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像SWI将.DWI在症 状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问,对早期发现小梗死灶较标准 MRI更敏感.PWI可显示脑血流动力学状 态.弥散一灌注不匹配PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散 异常提示可能存在缺血半暗带.然而,目前常规用于选择溶栓患者 的证据尚不充分,正在进行更多研究.梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无病症性微出血,但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结 果不一致,尚待更多证

13、据.已超过静脉溶栓目前公认时间窗4. 5 h的患者,可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像,测量梗死核心 和缺血半暗带,以选择潜在适合紧急再灌注治疗如静膨动脉溶栓及 其他血管内介入方法的患者.这些影像技术能提供更多信息,有助 于更好的临床决策.2 .血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方法.常用检查包括颈动脉双功超声、 经颅多普勒TCD、磁共振脑血管造影MRA、CT血管造影CTA和 数字减影血管造影DSA等.颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄和斑块很 有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其局限 性是受操作技术水平和骨窗影

14、响较大. MRA和CTA都可提供有关血 管闭塞或狭窄的信息.以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外 动脉狭窄的敏感度和特异度约为 70% 100%.MRA和CTA可显示 颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示不清.相对于CTA, MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点.DSA的准确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要 缺点是有创性和有一定风险.三实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查, 以便排除类卒中或其他病因.所有患者都应做的检查：平扫脑 CT/MRI;血糖、肝肾功 能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数,包括血小板 计数；凝血酶原时间PT/国

15、际标准化比值INR和活化局部凝血活 酶时间APTT;氧饱和度.局部患者必要时可选择的检查： 毒理 学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析假设疑心缺氧;腰椎穿刺疑心蛛网膜下腔出血而cT未显示或疑心卒中继发于 感染性疾病；脑电图疑心痫Ti发作；7胸部x线检查.四急性缺血性脑卒中的诊断标准过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作 TIA的鉴别主要依赖病症、 体征持续的时间,TIA 一般在短时间内很快完全恢复,而脑梗死病症 多为持续性.近年来影像技术的开展促进了对脑卒中熟悉精确性的提 高,对二者诊断的时间概念有所更新.目前国际上已经达成共识,即 有神经影像学显示责任缺血病灶时,无论病症/体征持续时间长短都

16、 可诊断脑梗死,但在无法得到影像学责任病灶证据时, 仍以病症/体 征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死.但应注意多数 TIA患者症 状不超过0. 51 h,溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁 忌证进行.急性缺血性脑卒中急性脑梗死诊断标准：1急性起病；2局灶 神经功能缺损一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等,少数为全 面神经功能缺损；3病症或体征持续时间不限当影像学显示有责任 缺血性病灶时,或持续24 h以上当缺乏影像学责任病灶时；4排除 非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血.五病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断 预后、指导治疗和选择二级预防举措.当前国际广

17、泛使用急性卒中 Or910172治疗试验TOAST病因/发病机制分型,将缺血性脑卒中分 为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病 因型和不明原因型等五型.六诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下 5个步骤：第一步,是否为脑卒中非除非血管性疾病.第二步,是否为缺血性脑卒中 赳行脑CT/MRI检查排除出血性 脑卒中.第三步,卒中严重程度艰据神经功能缺损量表评估.第四步,能否进行溶栓治疗也对适应证和禁忌证见溶栓局部相 关内容.第五步,病因分型渗考TOAST标准,结合病史、实验室、脑病 变和血管病变等影像检查资料确定病因.推荐意见：1对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MR

18、I检查I级推荐.2渔溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT/MRI检查, 排除颅内出血I级推荐.3应进行上述血液学、凝血功能和生化检 查I级推荐.4所有脑卒中患者应进行心电图检查I级推荐,有条 件时应持续心电监测II级推荐.5用神经功能缺损量表评估病情程 度II级才t荐.6应进行血管病变检查II级推荐,但在起病早期, 应注意预防因此类检查而延误溶栓时机.7根据上述标准的诊断流程 进行诊断I级推荐.二、一般处理目前这局部的相关高等级研究证据较少,共识性推荐意见如下：一呼吸与吸氧1必要时吸氧,应维持氧饱和度94%.气道功能严重障碍者应 给予气道支持气管插管或切开及辅助呼吸.2无低氧血症的患者不 需常规吸

19、氧.二心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查,根据病情,有条件时 进行持续心电监护24 h或以上,以便早期发现阵发性心房纤颤或严 重心律失常等心脏病变；预防或慎用增加心脏负担的药物.三体温限制1对体温升高的患者应寻找和处理发热原因,如存 在感染应给予抗生素治疗.2对体温38 C的患者应给予退热举措.四血压限制1 .高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高,原因主 要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、 焦虑、卒中后应激状态等.多数患者在卒中后 24 h内血压自发降低. 病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24 h后血压水平基 本可反映

20、其病前水平.目前关于卒中后早期是否应该立即降压、 降压 目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚 缺乏充分的可靠研究证据.国内研究显示,人院后约1. 4%的患者收缩压A 220mmHg, 5.6%的患者舒张压n 120mmHg.近期发表的中 国急性缺血性脑卒中降压试验CATIS,观察了 4071例48 h内发病的 缺血性卒中急性期人院24 h后患者接受强化降压治疗对14 d内、出 院时及3个月的死亡和严重残疾的影响,结果提示强化降压组无明显 获益,但可能是平安的.2 .卒中后低血压：卒中后低血压很少见,原因有主动脉夹层、 血容量减少以及心输出量减少等.应积极查明原因,给予相

21、应处理.推荐意见：1游备溶栓者,血压应限制在收缩压180 mmHg、舒 可修改编辑 11 / 31张压100 mmHg.2缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎 处理.应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况.血 压持续升高,收缩压n 200 mmHg或舒张压n 110 mmHg,或伴有严重 心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,并严 密观察血压变化.可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,预防使用 引起血压急剧下降的药物.3卒中后假设病情稳定,血压持续n 140 mmHg/90 mmHg,无禁 忌证,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降 压治疗

22、.4卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因, 必要时可采用扩 容升压举措.可静脉输注 0. 9%氯化钠溶液纠正低血容量,处理可 能引起心输出量减少的心脏问题.五血糖1 .高血糖：约40%的患者存在卒中后高血糖,对预后不利.目 前公认应对卒中后高血糖进行限制,但对采用何种降血糖举措及目标 血糖值仅有少数随机对照试验,目前还无最后结论.2 .低血糖：卒中后低血糖发生率较低,尽管缺乏对其处理的临 床试验,但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利, 故应尽快纠正.推荐意见：1血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗.应加 强血糖监测,血糖值可限制在 7. 710 mmol/L.2血糖低于

23、3. 3 mmol/L时,可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗.目标是达到正常血糖.六营养支持卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良, 可导致神经 功能恢复减慢.应重视卒中后液体及营养状况评估, 必要时给予补液 和营养支持.推荐意见：1正常经口进食者无需额外补充营养.2不能正常经 口进食者可鼻饲,持续时间长者可行胃造口管饲补充营养.三、特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预.近年研究热点为改善脑血循环的多种举措如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法及神经保护的多种药物.一改善脑血循环1.溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流举措,重组组织型 纤溶酶原激活

24、剂rtPA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药,现认 为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5h内或6 h内.1静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶.1rtPA:已有多个临床试验对急性脑梗死患者 rtPA静脉溶栓疗效 和平安性进行了评价.研究的治疗时间窗包括发病后 3 h内、34. 5 h及6 h内.NINDS试验结果显示,3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完 全或接近完全神经功能恢复者显著高于抚慰剂对照组,两组病死率相 似.病症性颅内出血发生率治疗组高于对照组.ECASSHI试验结果显示在发病后34. 5 h静脉使用rtPA仍然有效.IST-3试验包才§ 3 035 例患者提示发病6 h内

25、进行rtPA静脉溶栓仍可获益.随后的系统评 价分析了 12项rtPA静脉溶栓试验,包括7012例患者,提示发病6 h 内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局,在发病 3 h内,80岁 以上与80岁以下患者效果相似.对于卒中病症稍微或迅速改善、近3个月内接受过大手术以及近 期发生过心肌梗死的患者,静脉溶栓的风险与获益比尚需权衡和进一 步研究.对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接xa因子抑制剂的患者,rtPA静脉或动脉溶栓可能不利,因此不予推荐,除非敏感的实验室检 查,如APTY、INR、血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间ECT、凝血 酶时间TT或恰当的直接Xa因子活性测定正常,或超过2 d未服用这

26、 些药物假定肾功能正常.用多模式MRI或CT帮助选择超过4. 5 h但存在半暗带可以溶 栓的患者仍为研究热点.rtPA除出血风险外,有出现血管源性水肿引 起呼吸道局部梗阻的报道.2尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6 h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验分为2阶段.第1阶段开放试验初步证实国产 尿激酶天普洛欣的平安性,确定了尿激酶使用剂量为100万150万IU.第2阶段为多中央随机、双盲、抚慰剂对照试验,将 465例发病 6 h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为 3组,静脉给予尿激酶150 万IU组155例,100万IU组162例组和抚慰剂组148例.结果显示 6 h内采用尿激酶溶栓相对平安、有

27、效.3静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护：3 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表 2.34. 5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内 容见表3.6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表 4.静脉溶栓的监护及处理见表 5.表2 3h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1 .有缺血性卒中导致的神经功能缺损病症2 .病症出现3 h3 .年龄?18岁4 .患者或家属签署知情同意书禁忌证1 .近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2 .可疑蛛网膜下腔出血3 .近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4,既往有颅内出血5 .颅内月中瘤,动静脉畸形,动脉瘤6 .近期有颅内或椎管

28、内手术7 .血压升高：收缩压?180 mm Hg,或舒张压方100 mm Hg8.活动性内出 血9 .急性出血倾向,包括血小板计数低于 100X 109/L或其他情况10 . 48 h内接受过肝素治疗APTT超出正常范围上限11 .已口服抗凝剂者INR>17或PT>15 S12 .目前正在使用凝血酶抑制剂或 Xa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查 异常如APTT, INR,血小板计数、ECT; TT或恰当的xa因子活性测定等13 .血糖 <2. 7 mmol/L14 . CT提示多脑叶梗死低密度影>1/3大脑半球相对禁忌证以下情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益即虽然存在

29、一项或多项相对禁忌证,但并非绝对不能溶栓：1 .轻型卒中或病症快速改善的卒中2 .妊娠3 .痫性发作后出现的神经功能损害病症4 .近2周内有大型外科手术或严重外伤5 .近3周内有胃肠或泌尿系统出血6 .近3个月内有心肌梗死史注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂,表 3同；INR:国际标准化比值；Am：活化局部凝血活酶时间；ECT:蛇静脉酶凝结时间；TT:凝血酶时间表334.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1 .缺血性卒中导致的神经功能缺损2 .病症持续34.5 h3.年龄?18岁4 .患者或家属签署知情同意书禁忌证同表2相对禁忌证在表2根底上另行补充如下1 .年龄8

30、0岁2 .严重卒中NIHSS评分25分3 . 口服抗凝药不考虑INR水平4,有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHSS:美国国立卫生研究院卒中量表；INR:国际标准化比表4 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1 .有缺血性卒中导致的神经功能缺损病症2 .病症出现6 h3 .年龄1880岁4 .意识清楚或嗜睡5 .脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6 .患者或家属签署知情同意书禁忌证同表2表5静脉溶栓的监护及处理1 .患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2 .定期进行血压和神经功能检查,静脉溶栓治疗中及结束后2h内,每15min 进行一次血压测量和神经功能评估；然后每 30min1次,持续

31、6h；以后每小时1 次直至治疗后24h.3 .如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐,或神经病症体征恶化,应立即 停用溶栓药物并行脑CT检查.4 .如收缩压方180mmHg或舒张压100mmHg,应增加血压监测次数,并给 予降压药物.5 .鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置.6 .溶栓24h后,给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI.推荐意见：1对缺血性脑卒中发病3 h内I级推荐,A级证据和3 4. 5 hI级推荐,B级证据的患者,应根据适应证和禁忌证见表2, 3严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗.使用方法：rtPA 0. 9 mg/kg最大剂量为90 mg

32、静脉滴注,其中10%在最初1 min内静脉 推注,其余持续滴注1h,用药期间及用药24 h内应严密监护患者见 表5I级推荐,A级证据.2如没有条件使用rtPA,且发病在6 h内, 可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶.使用 方法：尿激酶100万150万IU,溶于生理盐水10人200m1,持续 静脉滴注30 min,用药期间应如表5严密监护患者II级才t荐,B级证 据.3杯推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物I级推荐,C级证 据.4溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者, 应推迟到溶栓24 h后开始I级推荐,B级证据.2血管内介入治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血

33、管成形可修改编辑18 / 31和支架术.1动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部,理论上血 管再通率应高于静脉溶栓,且出血风险降低.然而其益处可能被溶栓 启动时间的延迟所抵消.一项随机双盲对照试验显示,对发病后 6h 内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原,治疗组90 d时改良Rankin量表mRS评分和血管再通率均优于对照组,病症性颅内 出血和总病死率在两组间差异无统计学意义.2021年发表的动脉溶栓 系统评价共纳入5个随机对照试验395例患者,结果提示动脉溶栓 可提升再通率和改善结局,但增加颅内出血,病死率在2组间差异无 统计学意义.目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、平

34、安性与有效性只有少量小样本研究.尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中 有效性及平安性的可靠研究证据.2桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑 梗死介入指南推荐意见：1痛脉溶栓是血管再通的首选方法I级推荐,A级证 据.静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能减少时间延误 I级推荐；B级 证据.2发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉 溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 I级推 荐,B级证据.3油后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静 脉溶栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓,虽目前有在发病24 h内使用的经验,但也应尽早进行预防时间

35、延误 m 级推荐,C级证据.4加械取栓在严格选择患者的情况下单用或与 药物溶栓合用可能对血管再通有效II级推荐,B级证据,但临床效 果还需更多随机对照试验验证.对静脉溶栓禁忌的局部患者使用机械 取栓可能是合理的11级推荐,C级证据.5对于静脉溶栓无效的大 动脉闭塞患者,进行补救性动脉溶栓或机械取栓 发病8 h内可能是 合理的II级推荐,B级证据.6紧急动脉支架和血管成型术的获益 尚未证实,应限于临床试验的环境下使用2.抗血小板：大型试验CAST和1ST渊究了卒中后48 h内口服 阿司匹林的疗效,结果阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率, 减少复发,仅轻度增加病症性颅内出血的风险. 早期双重抗

36、血小板治 疗研究进展见中国二级预防指南.推荐意见：1不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者 应在发病后尽早给予口服阿司匹林 15卜300 mg/dI级推荐,A级证 据.急性期后可改为预防剂量50325 mg/d,详见?中国缺血性 脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2021 2溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 h后开始使用I级推荐,B级证 据.3对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治 疗m级才t荐,c级证据.3.抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用50多年, 但一直存在争议.Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23748 例患者,所用药物包括普通肝素、低

37、分子肝素、类肝素、口服抗凝剂 和凝血酶抑制剂等.其荟萃分析结果显示：抗凝药治疗不能降低随访 期末病死率；随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降； 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率, 但 被病症性颅内出血增加所抵消.心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基 底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效.3 h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组 90 d时结局优于对照组,但病症性出血 显著增加,认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法.凝血酶抑制剂,如阿 加曲班argatroban与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效 较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫原性等潜在优点.一项随机

38、、 双盲、抚慰剂对照试验显示病症性颅内出血无显著增高,提示平安.推荐意见：1对大多数急性缺血性脑卒中患者, 不推荐无选择地 早期进行抗凝治疗I级推荐,A级证据.2庆于少数特殊患者的抗 凝治疗,可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择 IV级推荐,D级证 据.3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在 24 h后使用抗 凝剂I级推荐,B级证据.4对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄 者,使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实出级推荐,B级证据. 5凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步 证实.目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用 m级推荐,B级证据.4.降纤：很多研究显

39、示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏 滞度增高,蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原,并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用.1降纤酶defibrase 2000年国内发表的多中央、随机、双盲、 抚慰剂对照试验旧引n=2244例显示,国产降纤酶可改善神经功能, 降低卒中复发率,发病6 h内效果更佳,但纤维蛋白原降至130mg/ dl以下时增加了出血倾向.2005年发表的中国多中央降纤酶治疗急性 脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12 h内的患者.结果显示 治疗组3个月结局优于对照组,3个月病死率较对照组轻度增高；治 疗组颅外出血显著高于对照组,颅内出血无显著增加.2巴曲酶：国内已应用多年,积累了一

40、定临床经验.一项多中央、 随机、双盲、抚慰剂平行对照研究.提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效, 不良反响轻,但应注意出血倾向.另一随机、双盲、抚慰剂对照研究 比较了 6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效,显示两组残疾率差异无统 计学意义.3安克洛酶ancrod:安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂,目 前已有6个随机对照试验纳入2404例患者,但结果尚不一致.4其他降纤制剂：如蚓激酶、靳蛇酶等临床也有应用,有待研究.推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗II级推荐,B级证据.5 .扩容：对一般缺血性脑卒中患者,目前尚无充分随机对照试 验支持扩容升压可改善预后.C

41、ochrane系统评价纳入18个随机对照 试验显示,卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血 栓形成的趋势,但对近期或远期死亡率及功能结局均无显著影响.推荐意见：1对一般缺血性脑卒中,思者,不推荐扩容II级推荐, B级证据.2对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水 岭梗死可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并 发症,此类患者不推荐使用扩血管治疗出级推荐,C级证据.6 .扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预 后的大样本高质量随机对照试验证据,需要开展更多临床试验.推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩血管治疗II级推荐,B级证据.7 .其他改善

42、脑血循环药物：1丁基苯醐：丁基苯醐是近年国内开发的I类新药,主要作用机 制为改善脑缺血区的微循环,促进缺血区血管新生,增加缺血区脑血 流.几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯醐的多中央随机、双盲、安 慰剂对照试验显示：丁基苯醐治疗组神经功能缺损和生活水平评分均 较对照组显著改善,平安性好.一项双盲双模拟随机对照试验对丁基 苯醐注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林先后治疗组 进行比较,结果提示丁基苯醐组功能结局优于对照组,无严重不良反应.2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个 I类新 药,具有改善脑动脉循环的作用.一项评价急性脑梗死患者静脉使用 人尿激肽原酶的多中央随机、双盲、抚

43、慰剂对照试验显示：人尿激肽 原酶治疗组的功能结局较抚慰剂组明显改善并平安.推荐意见：在临床工作中,依据随机对照试验结果,个体化应用 丁基苯醐、人尿激肽原酶II级推荐,B级证据.二神经保护理论上,针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物神经保护剂可保护脑细胞,提升对缺血缺氧的耐受性.近 20多年来国际上进行 了多种神经保护剂研究,根底研究和动物实验结果十分令人鼓舞,但临床试验尚未取得满意结果,仍任重而道远.国内常用药物的临床研 究情况如下：依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基去除剂,国内外多个随机双盲抚慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结 局并平安.胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂, 几项随机双盲

44、抚慰剂对 照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价,单个试验未显示差异有统计学意义.一项荟萃分析4个试验共1372例患者提示：卒中后 24 h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于 抚慰剂组,平安性与抚慰剂组相似.另一项评价M21胞二磷胆碱对中重度急性缺血性卒中疗效的随机、 抚慰剂对照试验未显示2组间差 异.Cerebrolysin日称脑活素是一种有神经营养和神经保护作用的药 物,一项随机双盲抚慰剂对照试验提示其平安并改善预后.近期一个随机对照试验提示,cerebrolysin®与抚慰剂对照组主要结局未显示差 异有统计学意义,但在重症卒中患者cerebrolysin

45、治疗组显示获益趋势,需要更多临床试验进一步证实.毗拉西坦的临床试验结果不一致, 目前尚无定论.近期研究认为,他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白 胆固醇的作用外,还具有神经保护等作用.一项小样本试验拍钊比较 脑梗死后停用他汀3d或继续使用他汀治疗的效果,提示急性期短期 停用他汀与3个月时死亡或残疾增加相关.推荐意见：1神经保护剂的疗效与平安性尚需开展更多高质量临 床试验进一步证实I级推荐,B级证据.2缺血性脑卒中起病前已服 用他汀的患者,可继续使用他汀治疗II级推荐,B级证据.3上述 一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使 用II级推荐,B级证据.三其他疗法高压氧和亚低温的疗效

46、和平安性还需开展高质量的 随机对照试验证实.四中医中药1 .中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年. 一项系统评价共纳入191个临床试验,涉及到21种中成药共189个 临床试验19180例患者的荟萃分析显示其能改善神经功能缺损,但 研究质量有限,值得进一步开展高质量研究予以证实. 一项研究中成 药MLC601/NeuroAiD的国际多中央、随机、双盲、抚慰剂对照试 验CHIMES1681共纳入1100例急性缺血性脑卒中患者,结果显示远 期结局指标 mRS评分2组差异无统计学意义OR=1. 09, 95% C1 0. 861. 32.亚组分析提示在卒中48 h后接受治疗的患者有获益

47、 趋势,有待进一步研究.2 .针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验, 但研究质量参差不齐,结果不一致.Cochrane系统评价M引共纳入14个随机对照试验共1208例患者,荟萃分析显示,与对照组相比, 针刺组远期死亡或残疾人数降低,差异达统计学意义的临界值 P=0. 05,神经功能缺损评分显著改善.但对针刺与假针刺进行比 较的试验未能重复以上结果.推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实.建议根据具体情况结合患者意愿决定是否 选用针刺II级推荐,B级证据或中成药治疗田级推荐,c级证据. 四、急性期并发症的处理一脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和

48、颅内压增高是急性重症脑 梗死的常见并发症,是死亡的主要原因之一.推荐意见：1卧床,床头可抬高至 2045° o预防和处理引起颅 内压增高的因素,如头颈部过度扭曲、冲动、用力、发热、癫痫、呼 吸道不通畅、咳嗽、便秘等I级推荐,D级证据.2可使用甘露醇 静脉滴注I级推荐,c级证据;必要时也可用甘油果糖或速尿等H级 推荐,B级证据.3对于发病48 h内、60岁以下的恶性大脑中动脉 梗死伴严重颅内压增高患者,可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级 推荐,B级证据.60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾, 但独立生活水平并未显著改善.因此应更加慎重,可根据患者年龄及 患者/家属对这种可能结局的

49、价值观来选择是否手术 m级推荐,c级 证据.4对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处 理I级推荐,B级证据.二梗死后出血出血车化脑梗死出血转化发生率约为8.5%30%,其中有病症的约为1.5%5%.心源性脑栓塞、大面积脑梗死、 影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物尤其是抗凝药物或溶栓药物等会增加出血转化的风险.研究显示 无病症性出血转化的预后与无出血转化相比并无差异,目前尚缺乏对其处理的研究证据；也缺乏病症性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物抗凝和抗血小板的高质量研究证据.目前对无病症性出 血转化者尚无特殊治疗建议.推荐意见：1病症性出血转化：停用抗栓抗血小板、抗凝治疗 等致出血药物I级推荐,C级证据；与抗凝和溶栓相关的出血处理可 参见脑出血指南；2洞时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗 的患者,可于病症性出血转化病情稳定后10 d数周后开始抗栓治疗,应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可 用抗血小板药物代替华法林.三癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为 2% 33%,晚期发生率为 3%67%.目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗卒中 后癫痫的证据.推荐意见：1不推荐预防性应用抗癫痫药物IV级推荐,D级证 据.2孤立发作一次或急性期痫性发作限制后,不建议长期使用抗 癫痫药物IV级推荐,D级证