镇(区)零售药店医保定点申报材料说明

1、镇（区）零售药店医保定点申报材料说明申报材料的编制一、编制内容和顺序1.材料一览表（目录）。2.质量保证。3.零售药店全体员工花名册。4.常用药品经营品种(不含中药饮片)统计及申报报价表（申报时须同时提供Excel形式的电子文档,含有前述电子文档的U盘随申报材料正本密封,评审结束后将退还给申报单位）。5.业务购销及收入情况统计表。6.申报药店信息系统软、硬件现状简介。7.服务承诺、优惠条件。8.资格证明文件。9.附件。二、材料编制相关说明1.优惠率是指申报药店在确定后对所在药店经营的基本医疗保险药品目录内所有药品对照物价部门核准的最高零售限价（常用药品的最高零售限价以医保中心下发材料确定的为准

2、）的优惠比例。申报药店应对该优惠率分两部分进行填报，即第一部分：基本医疗保险药品目录内常用药品（医保中心提供）按不同药品分别填报，最终须计算出常用药品的平均优惠率；第二部分：其它药品价格一览表。2.质量保证申报药店应根据要求提供质优价廉的服务，并且有正规的进货渠道和完善的管理措施。3.常用药品报价一览表以人民币报价，每种规格的药品对应数量只允许有一个报价。申报药店的各项报价不得高于相对应药品的物价部门核准的最高零售限价。报价中应包括：药品费、包装费、运输费、药品本身已支付或将支付的各种税费及交付零售前的所有费用，即零售给顾客的费用。申报药店的所有报价应充分考虑定点供货零售有效期内可能发生的市场

3、风险，在定点零售药品有效期内因市场价格波动造成的损失由申报单位全额承担。常用药品经营品种(不含中药饮片)统计及申报报价表（附表二）各申报药店在申报时需同时提供Excel形式的电子文档,并随申报材料的正本密封,评审结束后将退还给申报人。常用药品经营品种以医保中心提供的常用药品品种为准。4.申报药店销售额前500种药品报价表（附表三）各申报药店提供销售额前500种药品品名、规格、产地、零售价格。5.服务承诺、优惠条件各申报药店须提供定点后的各项服务承诺和优惠条件。6.资格证明文件药品经营许可证及与之相应的营业执照（复印件加盖公章）。营业执照副本原件。法人代表授权委托书（原件）。若无，则不上报。执业

4、药师、从业药师、药师（含中药师）资格证明材料复印件（申报时原件携带备查）。申报药店负责人具有药师（含）以上技术职称（如果有的话请提供复印件，申报时原件携带备查）。申报药店所有药品经营人员经地级以上药品监督管理部门培训合格的合格证复印件（原件携带备查）。有效期内的药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书（正、副本复印件加盖公章，原件携带备查）。由药监、工商、物价等相关部门出具的上一年度无违规处罚记录的确认证明（原件，须同时提供），和相关年检合格证明材料。四星级及四星级以上的有效证明材料复印件（原件携带备查）。7.附件申报单位获质量体系认证情况及药品经营许可证之外的其他与药品经营有关行业许可证

5、（如ISO9000认证等，复印件，如果有的话，申报时携带原件备查）。与供货单位签订的购货合同、质量保证协议（复印件，申报时携带原件备查）。申报药店提供的属本单位的专业技术人员名单（须提供专业技术级别复印件，申报时原件携带备查），必须后附能证明该人员是本单位员工的证明材料（如劳动合同或协议等）。申报药店提供的销售药品服务场所产权或租赁合同相关的证明材料。所有药品经营人员2010年度内的有效健康证明材料。零售药店及其员工已按规定参加本市社会医疗保险并按时足额缴纳社会医疗保险费的证明材料，时间以2010年度为准。（复印件，如果有的话，携带原件备查）。银行出具的资信证明（复印件）。若无，则不上报。税务

6、登记证及2009、2010年的年度销售业绩，须由税务部门确认盖章为准（复印件加盖公章）。近三年获市级以上荣誉证书（复印件，如果有的话，申报标时提供证书原件备查）。申报药店提供的本药店的各项管理制度。上述提供的证据或资料如有虚假成分，申报药店资格将被取消。三、申报材料份数和签署与密封1.申报药店应准备一式五份申报材料（一份正本、四份副本），每份材料须密封,在封口处加盖印章标记，并清楚地标明“正本”或“副本”。一旦正本和副本不符，以正本为准。申报材料的包装外面应写有申报单位名称。2.申报材料的正本和所有的副本均需打印或印刷，并由申报药店法人代表（企业负责人）或其授权代表签字。授权代表须将以书面形式

7、出具的“授权证书”（原件）附在申报材料中。申报材料的正本每一页都应由申报药店法人代表或负责人用姓名或首字母签字。连锁零售经营的药店须在申报材料的正本和所有的副本上加盖总公司公章。3. 除申报药店对错处做必要修改外，申报材料不得行间插字、涂改或增删，如有修改错漏处，必须由申报材料签署人签字或盖章。综合评分办法一、综合评分法评价的主要内容：申报药店的平均优惠率、质量保证及措施、综合实力和信誉、售后服务承诺和优惠条件等。二、综合评分各因素所占权重为：1.平均优惠率35%； 2.质量保证5%； 3.综合实力和信誉30%； 4.服务承诺和优惠条件8%； 5.零售药店现场调查22%。 三、申报截止时间：各申报药店须在2011年3月21日下午17:00前将上述材料报至市医保中心，逾期作弃权处理。联系电话：88359582。评审结果一、评审小组将依据：平均优惠率、质量保证、综合实力、服务承诺和优惠条件、零售药店现场调查等方面采取综合积分法，分镇（区）由高到低排列，分别推荐出定点药店侯