复审要提问的问题

1、等级医院评审需要提问的问题汇总注：医院上一年度前15位就诊疾病为常见病，学科诊治前5位疾病为多发病。1、了解医护人员对常见病、多发病诊治知识的知晓和诊治技术熟练和准确程度。前五位的疾病是：1.脑梗塞2.气管炎3.高血压4.上呼吸道感染5.糖尿病2、抽查相关人员职责或分工知晓情况。3、现场查验：交班记录，排班表，病历，手术通知和手术记录，处方签名等。4、追踪2项核心制度从管理至落实的实际情况。抽查医、护、技、管人员各1人，了解核心制度知晓情况。5、抽查2014年后进院的新员工培训内容知晓。6、抽查3名不同岗位人员常用的相关法律法规知晓。7、看意见箱。了解投诉电话是否公示，知晓情况。我科在每一个病

2、房都有意见本好，上面有投诉电话，问：意见箱在哪有？还有医生办公室外墙上贴的有投诉电话，这些大家都要制度。8、现场调查临床医护人员对病案室服务的满意情况9、现场查看近期病历是否在3日内归档及归档病历的完整性10、查看为病人提供的每日费用清单。11、现场模拟初期火情，了解：人员分工，扑救方法，灭火器材使用，逃生方法是否准确。12.服务环境、设施和外围环境整洁舒适，地面硬化。查看医院环境，作出优、良、差评价。13、查看医务人员胸卡。14、现场查看门诊、住院病区卫生间是否符合要求15、被褥清洁状况。16、诊查是否注意保护了病人隐私。17、有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。现场

3、指定某一设备故障，了解应对措施18、抽查2个常见或多发病的诊疗是否符合指南。抽查2项操作是否按照规范进行。19、现场抽查3名医生、3名护士、2名其他岗位人员对相应“三基”知识的了解程度。20、现场查看或模拟考核护士注射、抽血，医生操作、医技检查时患者的身份识别方法及程序（抽查5人）。多数正确为是21、抽查护士查对制度的重点内容，医生患者身份识别制度的重点内容（抽查各2人）。22、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份，1人未落实为否。23、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对新生儿科，手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血

4、、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等现场查看患者腕带使用或抽查考核护士“腕带”使用的相关规定。24、医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。在非急危重症常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式。考核护士口头医嘱的执行流程，医生下达口头医嘱的相关规定。25、现场查看临床科危急值接收登记本，病历记录处置内容。医技科室的危急值报告登记本，查看两者是否吻合。抽查临床医护、医技对危急值报告制度和工作流程的知晓情况。26、抽查医师对输血适应证的掌握情况。27、现场电话追踪1近期出院病人，了解随访工作有无落实。28、现场了解3名医生对岗位职责的

5、知晓。29、现场查看有无为残疾人、无近亲属陪护行动不便患者提供的便民措施，无轮椅、陪检、开水等。30、有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。提问医务人员，了解其对保护患者隐私相关制度的知晓。医务人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。模拟进行患者隐私保护。31、提问医生，回答首诊负责制度主要内容。32、经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用科内的各种抢救设备。现场抽查医生和护士，进行“双人心肺复苏”操作。32、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。现场抽查医生护士，了解其对医院急诊绿色通道规定的知晓情况。33、建立护士岗位责任制

6、，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。抽查护士岗位职责的知晓情况（职称职责、班次职责）34、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。相关人员知晓上述内容并履行职责。抽查护理管理人员及护士对管理目标及标准的知晓及落实。35、相关人员知晓资质审核规定与履职要求。36、绩效考核方案护士知晓率A80%查护士绩效考核方案护士的知晓率。37、护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。抽查护士给药治疗时的三查八对。38、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组。4.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率A80%护士知晓率100%。抽查科室主任、医务处主任、护理部主任

7、及护士长、护士目标及内涵的知晓，知晓率39、护理技术操作合格率85%。基础护理合格率80%，1级护理合格率80%。6.护士掌握患者病情、治疗要点、观察要点及护理措施。熟练掌握临床基本护理操作技能，体现法律法规安全意识、专业技术水平、交流、沟通能力。抽查护士基础护理操作：肌肉注射、静脉输液、导尿患者的会阴护理等。40、 有与抢救、监护床位数相等的监护仪，并备有便携式监护仪，且监护仪可以正常使用，有使用培训，护士能熟练使用。现场查看监护仪，抽查护士操作。41、有危重患者护理常规。有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。护士掌握上述相关的理论与技能。抽查护士危重患者护理常规及风险评估、安全护理制度的

8、知晓情况。41、 由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。重危患者护理合格率A80%现场查看或模拟一危重患者的护理落实42、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。抽查护士监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器的操作。43、护士按照使用制度与操作规程熟练使用监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施抽查预案的知晓情况。44、根据分级护理标准，建立具有专科特色的患者康复指导计划，充分运用讲座、板报、图片、宣传册等多种形式进行康复和健康指导，使患者了

9、解或掌握康复和健康指导知识。有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。护士知晓主要内容。抽查护士的知晓情况。45、护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。抽查5名护士对制度的知晓率46、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。抽查护士对前述要求的掌握47、将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。48、病区有检验标本采集与转运规范、危机值报告程序，护士知晓率100%。抽查护士数名知晓率49、对护理人员进行相关护理环节管理、应急预案培训与考核，记录详实。相关岗位护士均知晓。50、护士在锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。抽查护士锐器操作处理及各类隔离患者的防护。职业暴露的处置。51、重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。根据演练记录抽查护士的知晓、应对能力。52、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。现场查看防