第三节 人身意外伤害保险的内容

1、第三节 人身意外伤害保险的内容 人身意外伤害残疾死亡保险、人身意外伤害医疗保险、人身意外伤害停工保险在保险责任、保险金额与保险金给付方式以及保险金给付对象等方面各具特点，它们基本上代表并包含了人身意外伤害保险的主要内容。 一、人身意外伤害死亡残疾保险 （一）人身意外伤害死亡残疾保险的定义 人身意外伤害死亡残疾保险是以被保险人因遭受人身意外伤害造成死亡或残疾为给付保险金条件的保险。它是人身意外伤害保险最基本的类型。其基本内容是：投保人向保险人交纳保险费，如果被保险人在保险期间遭受人身意外伤害并由此造成死亡或残疾，由保险人给付被保险人或其生前指定的受益人保险金。 （二）构成人身意外伤害死亡残疾保险

2、责任的必要条件 1.被保险人在保险期间遭受人身意外伤害。包含以下两方面的要求：人身意外伤害必须是客观发生的事实，而不是主观推断的。被保险人遭受人身意外伤害的客观事实必须发生在保险有效期内。如果被保险人在保险有效期开始以前曾遭受人身意外伤害，而在保险期间内死亡或残疾，不构成保险责任。在某些特殊情况下，如被保险人一次遭受人身意外伤害的过程，有一段时间在保险有效期间，另一段时间在保险有效期结束之后。对这类情况，只要人身意外伤害发生的最初时间在保险有效期内，就视同整个人身意外伤害过程发生在保险有效期内，对于保险期间结束后的那一段时间继续发生的人身意外伤害也属于保险责任。 2.被保险人在责任期限内死亡或

3、残疾。这一条件包含以下两个要求：被保险人死亡或残疾；被保险人死亡或残疾发生在责任期限内。对于因人身意外伤害造成死亡的情况而言，责任期限实际上是确定死亡的时间。如果被保险人在保险期间内遭受人身意外伤害，在责任期限内生理死亡，则显然已构成保险责任。但是，如果被保险人在保险期间因飞机、车、船失事等原因下落不明，那么等到法院宣告被保险人死亡（一般从保险事故发生之日起满两年）之时，责任期限已经结束。在这种情况下，被保险人的利益很有可能得不到保障。为了解决这一问题，可以在人身意外伤害保险条款中订有失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定，规定被保险人确因人身意外伤害事故下落不明超过一定期限（如三个月、六

4、个月等）时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还，受领保险金的人应把保险金返还给保险人。 对于人身意外伤害造成残疾的情况而言，责任期限实际上是确定残疾程度的期限。如果被保险人在保险期间遭受人身意外伤害，治疗结束后被确定为残疾，这时责任期限尚未结束，则保险人显然可以根据残疾程度给付保险金。但是，如果被保险人在责任期限结束时尚未结束治疗，是否造成残疾以及残疾程度都不能确定，则以责任期限结束这一时点的情况确定残疾程度，并按照这一残疾程度给付残疾保险金。以后，即使被保险人经过治疗痊愈或残疾程度减轻，保险人也不追回全部或部分残疾保险金。反之，即使被保险人加重了残疾程度或死亡，保

5、险人也不追加给付保险金。 3.被保险人所遭受的人身意外伤害是造成死亡或残疾的直接原因或近因。 人身意外伤害与死亡、残疾之间的因果关系包括以下三种情况：人身意外伤害是死亡、残疾的直接原因。即人身意外伤害事故直接造成被保险人死亡或残疾。人身意外伤害是死亡、残疾的近因。即人身意外伤害事故是引起直接造成被保险人死亡或残疾事件或一连串事件的最初原因。如被保险人被狂犬咬伤后患狂犬病而死。人身意外伤害是死亡或残疾的诱因。即人身意外伤害使被保险人原有的疾病发作，从而加重了后果，造成被保险人死亡或残疾。例如，被保险人患有冠心病，在乘车途中因颠簸心肌梗塞发作而死亡。 （三）保险金给付方式 人身意外伤害死亡残疾保险

6、属于定额给付保险，当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残疾保险金。 1.死亡保险金的给付方式。人身意外伤害保险中的死亡给付是按照保险合同中的规定进行的，不得有所增减。 2.残疾保险金的给付和计算方式。人身意外伤害保险中的残疾给付根据残疾保险金额和残疾程度两个因素确定。在人身意外伤害死亡残疾保险合同中，残疾程度规定得越详细，在给付保险金时保险人和被保险人就越不易发生争执。但是无论如何详细也不能穷尽所有情况，所以对于未作规定的情况，往往只能由当事人之间按照公平合理的原则，参照规定的残疾程度协商确定。协商不一致时，可提请仲裁或由人民法院审判。需要注意的是，保险人给付被保

7、险人的残疾保险金不超过保险金额。 残疾保险金一般按以下列公式计算： 残疾保险金保险金额×残疾程度（比率） 又可以分为以下两种情况： （1）如果一次人身意外伤害导致被保险人身体多处致残的，则保险人按保险金额与被保险人身体各处残疾程度比率之和的乘积计算保险金，但如果各处残疾程度比率之和超过1，则按保险金额给付保险金，即： 保险金B保险金A×min1，Pi 其中，Pi表示第i处残疾程度比率。 （2）如果被保险人在保险期限内多次遭受人身意外伤害，由保险人对每次人身意外伤害所致残疾按保险合同约定给付保险金，但保险金累计不超过保险金额，即： 保险金B保险金A×min保险金额，

8、Bi 其中，Bi表示第i次人身意外伤害导致残疾的保险金。 （四）保险金给付对象 1.残疾保险金的给付对象。保险人给付残疾给付金的意义在于保障因人身意外伤害致残的被保险人利益，因而残疾保险金由被保险人本人受领。 2.死亡保险金的给付对象分为：在保险合同指定受益人的情况下，由受益人领取，在保险合同未指定受益人的情况下，死亡保险金作为被保险人的遗产，按照继承法规定的范围和顺序，由被保险人的法定继承人受领。在无受益人又无法定继承人的情况下，保险人不给付保险金。因为在人身意外伤害死亡残疾保险中，保险人可视为被保险人的债务人，当债权人不复存在或自愿放弃债权时，债即消灭，保险人的债务得以免除，所以不必再支俐

9、保险金。 二、人身意外伤害医疗保险 人身意外伤害医疗保险指以被保险人因遭受人身意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险。它的基本内容是：投保人向保险人交纳保险费，当被保险人在保险期间遭受人身意外伤害需要治疗时，保险人给付被保险人医疗保险金。人身意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是作为人身意外伤害死亡残疾保险的附加险承保。 （一）人身意外伤害医疗保险的补偿给付方式 人身意外伤害医疗保险给付方式包括补偿给付方式和定额给付方式两种。一般而言，补偿给付方式较为常见。 1.责任期限。被保险人自遭受人身意外伤害之日起的一定时期，保险人只负责被保险人在责任期限内因人身意外伤害支出的医疗费，责任期限结束后被保险

10、人支出的医疗费，即使是因为人身意外伤害支出，保险人也不负责。在人身意外伤害医疗保险中规定责任期限，其意义在于，既能为被保险人提供比较充分的保障，又不使保险人承担过大的责任。 2.保险金额。一般有以下三种方法规定保险金额：规定总保险金额，即在保险期间被保险人无论是一次还是多次遭受人身意外伤害，保险人都予以给付，但所有给付的医疗保险金以不超过保险合同约定的保险金额为限。规定每次门诊治疗的保险金额和每日住院治疗的保险金额，这一限额可以是一个绝对金额，也可以是规定为基本险保险金额的一定比率。规定各种伤害后果的保险金额，这一限额可以是一个绝对金额，也可以是规定为基本险保险金额的一定比率。 （二）人身意外

11、伤害医疗保险的定额给付方式 在保险期间，被保险人遭受人身意外伤害需要治疗时，保险人按约定的保险金额给付医疗保险金，而不管被保险人实际支出的医疗费。这种给付方式称为定额方式。医疗保险金超过被保险人实际支出的医疗费用时，保险人不能追回超过部分。医疗保险金少于被保险人实际支出的医疗费用时，不足部分由被保险人自行负担。住院医疗费、手术费、治疗骨折的医疗费等，一般适用这种方式。 三、人身意外伤害停工保险 人身意外伤害停工保险指以被保险人因遭受人身意外伤害，暂时丧失劳动能力而不能工作为给付保险金条件的保险。它的基本内容是：投保人向保险人交纳保险费，当被保险人在保险期间内遭受人身意外伤害暂时丧失劳动能力不能

12、工作时，保险人给付被保险人停工保险金。人身意外伤害停工保险一般不单独承保，而是作为人身意外伤害死亡残疾保险的附加险承保。其作用主要在于补偿被保险人因遭受人身意外伤害暂时不能工作而减少的劳动收入。 1.停工与残疾的区别。停工指暂时丧失全部劳动能力，在一定时期内不能从事有劳动收入的工作。残疾指永久丧失全部或部分劳动能力。当被保险人的残疾是永久丧失全部劳动能力时，被保险人永久不能从莽有劳动收入的工作；当被保险人的残疾是永久丧失部分劳动能力时，被保险人仍能从事有劳动收入的工作。 如果发生停工，一般保险责任从被保险人遭受人身意外伤害时立即开始，而保险夺故造成残疾与否，只有在被保险人治疗结束后才能确定，也

13、即残疾的保险责任并不一定在保险伤害发生后就开始。 2.给付方式。人身意外伤害停工保险均采用定额给付方式，当被保险人发生停工损失时，保险人在责任期限内按保险金额每日或每周定额给付停工保险金。但不能超过被保险人的实际收入水平，一般情况下，停工保险金为实际收入水平的7080。 3.责任期限。保险人只负责被保险人在保险期限内遭受人身意外伤害造成的责任期限之内的停工损失。责任期限自被保险人遭受人身意外伤害之日起计算。保险期限结束时，如果被保险人仍不能工作，并且责任期限尚未结束，则保险人仍要负责给付停工保险金。 停工保险金自被保险人遭受人身意外伤害、经医疗机构确定不能工作之日起给付，遇到下列情况之一的，立即停止支付：被保险人死亡。被保险人恢复工作能力、能够从耵有劳动收入的工作。被保险人的残疾程度被确定，开始领取残疾保险金。责任期限结柬。 4.人身意外伤害死亡残疾保险、人身意外伤害医疗保险与人身意外伤害停工保险的保险责任范围的划分。被保险人因遭受人身意外伤害造成的死亡或残疾，由人身意外伤害死亡残疾保险提供保障。但是，被保险人遭受人身意外伤害之后并不一定立即死亡，有时还要经过抢救、治疗过程。被保险人因人身意外伤害造成残疾时，一般