医疗技术准入项目评估

1、医疗技术准入项目评估申请书申请单位： 主管部门： 申请项目： 申请日期： 北京医学会二七年元月填 写 说 明一、 申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部下发的医疗机构诊疗科目名录。二、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。三、 第9页，（四）综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。“成功率”根据不同项目的技术准入要求填写，如：ICU病房抢救成功率每年80%。四、 本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册(含附加资料)

2、，每项每份装一文件袋，并将首页复印后粘贴在文件袋上。首页需加盖单位公章。区卫生局属医院需签署“主管部门意见”并盖章。五、电子版一份。六、本申请书应附如下资料：1 可行性分析报告（具体要求：本项目的技术含量、科学性、安全性、可操作性、临床疗效指标和评价指标；病例数；与原有技术比较的优劣势；有无临床推广应用价值？并加盖单位公章）2 医疗机构执业许可证（复印件）加盖单位公章。3 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5 与本项目相关的医疗器械鉴定许可证书、注册登记表/生产企业许可

3、证、企业法人营业执照复印件并加盖单位公章。6 专项管理制度，手术、治疗的知情同意书。一、单位基本情况名称性质综合性医院（ ）、专科医院（ ）其它： 三级甲等（ ）、三级乙等（ ）、二级甲等（ ）、其它：单位地址邮政编码联系电话传 真医务（科教）科负责人联系电话总占地面积 平方米床位数 张在编人员 人设置科室（写名称）二、 申请项目所在专科情况（一）人员情况 1、总体人员职称结构总计人数卫生技术人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士、研究生学士、本科专科及其他主要人员情况姓名

4、性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间2、项目负责人姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：3、项目主要人员（1）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：3、项目主要人员（2）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专

5、业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：3、项目主要人员（3）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职，兼职联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：4、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础（一）场所情况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米（二）专用设备情况名 称型号及产地台 数必备设备应有设备（三）可开展的检查项目（四）综

6、合技术情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）三、相关辅助设施情况（一）手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（二）室工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（三）实验检查科工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（四）影像检查科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（五）其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（五）其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数11医疗机构伦理委员会