医保支付价规则

1、医保支付价规则医保药品支付标准，并不是“医保定价”，而是指医保基金支付药品费用的基数，对于药品价格发挥的只是一个引导作用。这个支付标准也不是基金支付的绝对金额,具体药品报销多少，还与基金支付的比例等直接相关。关于印发推进药品价格改革意见的通知（发改价格 【2015】904号）中明确提出“医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则”、“医保部门要会同有关部门，在调查药品实际市场交易价格基础上,综合考虑医保基金和患者承受能力等因素制定医保药品支付标准。”并规定标准应在 2015年9月底前出台。迄今，只有五个省份（福建省三明市单独列述）出台了相关的规定

2、，且规则迥异，具体在下表列述。项目名称文件通知2014年安 徽省 公立 医疗 机构 基本 用药 集中 招标 米购 实施 方案关于 印发 安徽 省基 本医 疗保 险药 品医 保支 付参 考价 调整 指导 意见 的通 知（皖卫药药品分类参考依据及制疋方法2015年安徽省基本 医疗保险药品限价（医 保支付参考价）目录 内药品2014年以来全国省级集 中招标采购中标价的最 低价及我省单品种、重点 药品监控目录和采购量 大等药品的带量采购结 果为参考依据，分步调 整。国家定点生产药品全国统一价作为医保支 付参考价国家谈判药品属安徽医保目录内的以 谈判价格作为其医保支付参考价非省级招标的麻醉、第 一类精神

3、药品按照国家定价执行，没有 政府定价的按照医疗机构实际采购价销售妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础集中挂网由医院直接采 购，按实际采购价销售，通知发布时间2016 年6月30日执行范围补充说明是否 实行 动态 调整全省各级公立医疗机构、医疗保险协议医疗机构2015年3月2日公布过关于公布安徽省基本医疗保险药品限价（医保支付参考价）目录的通知8 / 4.2015【2016】8号）天津市人力资输液和常用低价药品原异名支付范围内涨价的药品原异名支付范围内，纳入招标米购目录但未中（投）标的药品不再制定医保支付参考价按照最高支付标准上浮不超过30%确定年度 天津 市医 疗机 构药 品集 中采购源和

4、 社会 保障 局关 于做好医 保药 品支 付与 招标 采购 衔接 工作 有关 问题 的通 知20165月20日2015年福 建省 医疗 机构 药品 集中 米购福建 省人 民政 府办 公厅 转发 省医 改办2015 年12月24日原异名支付范围外的药品临床必须、紧缺和急抢救药品非临床治疗必需药品其他药品入围2015年省级药品 集中采购目录的医保 药品执行医保药品支 付标准医保最高支付标准原则上应不高于同类药品最高中标价；最高中标价高于原医保最高支付标准的，维持原标准不变相同给药途径下的不同剂型，以药品日均费用比较，按不高于原异名支付范围内药品最高支付标准的130%确定经专家论证，可适当提高医保最

5、高支付标准经专家论证，不应提高医保最高支付标准按照中标价确定医保最高支付标准省药品集中采购领导小组确定的入围医保药品销售价格全市定点医药服务机构医保最高支付 标准不高于全 国最低价。新 异名支付范围 为2015年度 天津市医疗机 构药品集中采 购工作（招标 采购部分）中 标品种且同时 满足下列条件 的：（1）属于天津市基本 医疗保险、工 伤保险和生育 保险药品目录（2012 年 版）同时符 合凡例规 定（2）中标药 品的生产企业 应通过药品 生产质量管理 规范（2010年 修订）资质 认证，且从未 有过生产假劣 药品记录、重大不良反应事件等违法违规行为。2016/5/23 起执行。统一适用于省

6、非福建省医保内各级目录内药品不各类医执行医保支付疗保险标准。自2016定点医年1月1日起疗机构执行一年。（含民是。 联动 全国 最低 价。医保 最高 支付 标准 应不 高于 全国 最低 价。项目等部门关2016年福建省医保药品支付标准实施办法的通知未入围2015年省级药 品集中采购目录的医 保药品执行医保支付 限额先以该药品2011年1月1日至2015年5月31日期间正式公布的全国省级药品集中采购本企业最低中标价作为医保支付 限额；未能采集到中标数 据的药品，以该药品在省内2013-2014年定点医疗机构平均销售价（扣除加 成后）作为医保支付限额营医疗机构）非公立医院医疗机构自行阳光采购的药品

7、按国家现行规定采购价格支付浙江 省人 民政 府办2014关于年浙改革江省完善药品公立集中医院米购药品 集中 米购 机制 的意 见2010渝府年重办发庆市【20基本15】药物46号集中-关米购于实公告施医(201疗保0YPJ险药ZCG-品支02)、付标公厅2015 年5月26日2015年以2014年新一轮基本药物和其余全品种药品中标价作为医保药品支付标准。自2015年起的每年12月份，省医保药品支付标准联席会议根据药品集中采购平台产生的药品加权平均价等因素制定下一年度医保药品支付标准，次年1月1日起执行。2015 年3月23日纳入试点药品（上一年度重庆药交所交易额前300位的医保药品以及与其同通

8、用名、同剂型的药品）医保支付标准国产GMF药品在各省购销 均价（无购销价采用中标 价）计算普通质量层次平 均价，低于平均值的，以 平均值作为医保支付标 准，高于平均值的，分厂 牌确定医保支付标准：（1）有3个及以上购销价的，以价低的后 3位的均值作为医保支付标准（2）有2个购销价，取低的购销价（3）仅1个全省所有医疗保险定点医院和特病定点药店是。每年7月1日根据到次年6月30药交日为一个统计所实期确定试点药际成品，按自然年交均度执行小规格价和支付标准不超有关过大规格。省购2015/6/1 起销情执行。况。原则2010年重庆药 品交 易所 药品 电子 挂牌 交易 公告准（试行）的通知三医 联动

9、四级 联推三明 市深 化医 药卫 生体 制改 革综 述关 于公 布第 一批进口 药品 限价 结算 的通 知2016/3/42014/9/1未纳入试点医保药品支付限额低价药医保支付限额医保用药进口药品注：以上部分政策文件摘自易联招采网购销价，在购销价基础上下降一定比例确定医保支付标准。具体下降比 例：上一年度重庆药交所 交易额1-100位下降5%101-200位下降4% 201-300位下降3%按以上办法计算的标准低于 平均值以平均值为标准， 高于平均值，标准不得超过该药品上一年度在重 庆药交所实际成交均价。以该药品上一年度在药交所实际成交均价为基础由市人力社保局同市财政局、市卫计委等部门另行制定实行医保基准价格制度。 只有进口原研药品，按进 口价作为医保结算价；既 有进口原研药又有国产 仿制药的，以国产仿制药 品作为基准价，目前已公 布16个药品；同是国产 仿制药，不同生产厂家， 选取中间价作为基准价； 逐步取消治疗性药品的 自付比例，目前已有 153 种药品取消了个人自付 比例；提高了