2019年护理查房记录的主要内容

1、护理查房记录的主要内容鉴于护理查房记录的重要意义，各级护理管理者对于护理查房记录应认真重 视，在进行查房记录前，应对记录护士进行指导培训，使之掌握查房记录的程序、 要点及应达到的质量要求，从而起到查房记录应有的资料作用。 护理查房记录应 重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以 下重点内容记录下来即可。护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。责任护士的报告病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名 称及术后时间。(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。病人现存的护理问题、重要

2、的护理措施。(4)需要查房解决的问题。护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。病人提出的问题。(7) 查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。(8) 查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。护理查房记录的意义护理查房是保证护理质量的重要措施， 护理记录是检查护理质量，保证病 人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质 量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理 查房记录的质量可以反映一个科室护理病人的护理质量，反映一个科室整体护理 水平，也是执行规范护理质量控制的依据。 所以在保证护理查房质量的同时， 也 应该保证查房记录的质

3、量。护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于护理文 件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理 活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年 时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资 料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。护理查房记录的作用由于护理查房在医疗活动中的重要意义， 护理记录则是这种高级护理活动 的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用， 还是在护理质量的控制中，护 理查房记录都是重要的文字记载， 是下一步护理措施修正的依据，也是护理质量 控制中查看判断护理查房质量的依据。 所

4、以护理查房的文字记载应科学完整， 应 如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水 平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录中， 使之达到高度再现护 理查房真实情况及结果的目的。表1护理查房记录表医院护理业务查房记录时间2011年 月 日-地点（填被查房病人的病室及讨论地点）主持人主查人职称查房题目参加人员：（由参加人员本人签名）（底稿附后）主要内容：护士长XX X :介绍查房题目（床号、姓名、性别、年龄、诊断）、目的（此次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训等）主管护士XX X :汇报病史床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、 诊

5、断，来时T, P、R、BP及主要的症状体征，重要的阳性、阴性辅助 检查结果，前期的护理问题，采取的主要治疗、护理措施，目前哪些护理问题得 到了解决、还存在的护理问题、本次提出的讨论重点（其中问题、措施只需列出1、xxx2、xxx3、XXX.不需列出相关因素）主查人XX X :查体后汇报查体结果，对前期护理效果进行全面评价讨论：从理论联系实际角度出发，按整体护理模式，由主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些等）护士长XX X :查新结果、总结（此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不 足：如准备

6、、汇报、查体、讨论等，并提出目前此病人护理重点）基本资料：患者性别，您了、年令，因什么病住院天数，前来我院就诊，查症状，测T:°C, P:次/分，R: 次/分，BP / mmHg。?既往史:?家族史:?过敏史:?个人史:?婚育史:P2:有网脱范围扩大的危险3. 向病人讲解保持大便通畅的重要 性，勿用力排便，并指导其保持大便通畅 的方法，如多饮水，多食粗纤维食物，多食水果蔬菜等。必要时给予缓泻剂。4. 指导病人避免头部碰撞及震动，勿大声谈笑，勿食需费力咀嚼的食物。5加强巡视，随时了解病人的需要，帮助其解决问题让其得到充分的休息。效果评价：10.27 病人对疾病的相关知识有一定的了解，P

7、3:睡眠紊乱P4:生活自理缺陷科别神经内科日期主持人责任护士主查人员考核人员患者姓名床号床查房病例参加人员、业务查房内容：脑梗塞一、主持人（开场白）：二、查房步骤、听：首先全体参加者来到病至，听取责任护士汇报病史简要病史：患者性别，年令， 因“突发言语不清，左侧肌体之力 3天”。患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，伴有大 小便失禁，无神志不清及四肢抽搐。急诊查头颅CT: “右颞顶梗塞灶”。于年 月 日拟“脑梗塞”入院查体：神志嗜睡，构音障碍，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力川级，左侧肌张力降低，右侧肌力正常，右侧肌张力增高，左侧肢体病年

8、 月日护理部业务查房记录理征（+ ），偏身痛觉减退。尾骶部皮肤完整。T: 37.0 C、P： 90次/分、R;22次/分、BP: 165/105mmHg 。带入鼻饲管和留置导尿管，3L/分鼻塞给氧， 当晚因氧分压低（血气分析：），给加用50%面罩给氧。患者7年前及今年3月曾 有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步，遗忘史。既往有 先锋必过敏史。当时存在护理问题有：调节颅内压能力下降、低效型呼吸型态、营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、 瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，于甘露醇脱水降颅压、克林霉素抗炎 治疗，鼻塞及面罩双路给氧

9、，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，定时鼻饲流质等措施。患者现在神志转清，生命体征稳定，血气分析：PO2 : 96.8mmHg ， PCO2 : 46.0mmHg ，PH : 7.355。现存的护理问题有：营养失调-低于机体需要量、排尿异常-留置导尿、皮肤完整 性受损的危险、便秘、躯体移动障碍。二、查：全体来到病房，由护士携带用物到患者床旁进行体检：首先由护士向患者做好解释后，并测体温：C,脉搏：次/分，呼吸:次/分，血压：/ mmHg。接着护士进行体检：检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答基本 切题。检查患者的认知情况：存在定向力障碍，近、远期记忆下降。查两瞳孔

10、等大等圆，对光反射存在，伸舌右偏，气管居中，听诊两肺底有细湿罗 音，腹软，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力U级，下肢肌力川级，肌 张力降低。左侧偏身痛觉减退，腱反射 ，Babinski征。皮肤完整。护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存在认知方面障碍，无法与护师进行沟通。参加者向患者陪人提问：护理部问护士长：护士有没有为病人做基础护理？患者陪人回答道：有。护理部问护士长：如何为病人做基础护理？患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。护理部问：护士有没有指导你如何为病人

11、进行肢体功能锻炼？患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、 膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相 交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。全体回护士站提出该患者相关的护理问题及措施P1、调节颅内压能力下降：1相关因素：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1护理措施：1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2 ）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。4 ）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作5）有出现呕吐时及时将

12、头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 效果评价：现患者生命体征正常，无颅内高压出现。P2、低效型呼吸型态：相关因素：与肺部感染有关预期目标：呼吸频率节律正常护理措施：1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意 SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。效果评价:现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音，呼吸频率节律正常。、营养失调：相关因素：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施：1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲咼蛋白咼维生素

13、咼热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质P4、排尿异常-留置导尿相关因素：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。护理措施：1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管 QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6 ）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。效果评价：患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染P5、皮肤完整性受损的危险：相关因素：与长期卧床有关预

14、期目标：皮肤完整无破损护理措施：1 ）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5 ）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。效果评价:患者皮肤完整无破损=6、便秘:相关因素：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施：1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4 ）鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价:现患者在开塞露辅助下每天排便一次。P7、躯体移动障碍：相关因素：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活

15、动能力增强护理措施：1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼3 ）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。效果评价:现患者肢体肌力无明显改善下一步护理重点预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。功能恢复方面：吞咽功能恢复，肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来体温一直正常，无咳嗽、咳痰，现患者肺底仍有少许湿罗音，可不可以提肺部感染。三、提问及分析：护士说道：通过护理体检，患者存在认知障碍，近、远记忆差，右侧肌力正常， 肌张力偏高，左侧上肢肌力U级，下

16、肢肌力川级。仍有鼻饲管及留置导尿管。接着分析道：护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认真，但患者存在认知障碍，近、远记忆差，肢体活动障碍，生活需别人护理，应该还要提：生活自理能力缺陷。针对护士提出的问题，护士长分析道：起先提出低效型呼吸型态：与肺部感染有 关是因为患者存在，现患者虽体温正常，无咳嗽、咳痰，但患者肺底仍有少许湿 罗音，不能起床，球麻痹仍存，经口进食不能，需继续鼻饲流质，易存在坠积性 肺炎，所以可以提肺部感染，护士长问1:急性脑梗塞病人血压如何调控，为什么？周仲瑶答道：急性期（3天内）一般不行降压治疗，严密监测血压变化，如果收

17、 缩压220mmHg ，舒张压 120mmHg 应行缓慢降血压治疗，并严密 监测血 压变化，尤其防止血压降的过低。脑卒中后颅压升高及急性脑缺血引起的脑灌注 压下降，通过血压的增高，满足脑在病理条件下的灌注需要。急性卒中的患者在 急性期全部的患者血压均升高，但起病以后 4天，未经降压治疗有12.6%的患 者血压降到了正常。护师问2:溶栓治疗的目的是什么？护士答道：是采用溶栓剂使血栓溶解，再通闭塞的血管，迅速恢复梗死区微循环， 及早重建血液循环，抢救半暗带脑组织，缩小梗死面积，获得脑血管早期再灌注, 使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解。护士问3 :静脉溶栓的适应症答道：1、急性缺血性

18、卒中2、发病6小时内3、年龄：4、排除TIA5、脑CT已排除脑出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变6、患者或者家属签署知情同意书护师问4 :脑疝的定义及临床症状答道：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。主要包 括小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝1、小脑幕切迹疝1) 颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。2) 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。3) 瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后 病

19、侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有险下垂、眼球外斜 等。如脑疝继续发展，贝冋出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神 经核受压致功能失常所弓起。4) 运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消 失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后 仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的 持征性表现。5) 生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高 忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、

20、汗闭，体温可 高达4C以上，也可低至35 C以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心 脏停搏而死亡。2、枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、 疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。护士接着对此病人的护理记录进行分析：此病人护理记录能及时反映此病人的病 情变化，基本上能达到观察病情及时、认真，护理措施到位，评价及时、认真； 书写认真，字迹清晰、端正。但基础护理落实欠到位，患者口腔白斑有一段时间 了，虽涂片无霉菌感染，但在我们护理交班记录中无描述， 也没有为患者做相关 的健康指导，希望我们以后做基础护理时认真、 负责，以便能及时发现病人的病 情。

21、四护士长介绍疾病新进展：脑血管疾病是目前人类三大死因之一， 全球每年有460万人死于脑中风（又称脑 卒中），中国每年死于脑中风者有160万之众，脑中风包括缺血性中风和出血性 中风，二者的比例为6 : 1，缺血性中风又包括短暂脑缺血发作（TIA）、脑血栓和 脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。随着医学科学的进步， 脑梗塞的治疗也获得了飞速发展，医学理论和临床实践都认为，超早期溶栓治疗 是本病治疗的关键，溶栓疗法是当今急性脑梗死最有前途、最有希望的根本性治 疗方法之一。脑动脉阻塞或严重的狭窄导致脑血流中断， 中心部分脑组织在数分 钟形成不可逆损害（中心坏死区），周边部分缺血的脑组织

22、可通过侧支循环得到 血液供给而维持基本的电活动（半暗带），梗死后，及早地抢救半暗带的脑组织 是脑梗死治疗的关键。若3 6小时内仍得不到改善，便出现半暗带脑组织代谢 衰竭，进而恶化为不可逆性损害溶栓治疗的目的是采用溶栓剂使血栓溶解，再通闭塞的血管，迅速恢复梗死区微循环，及早重建 血液循环，抢救半暗带脑组织，缩小梗死面积，获得脑血管早期再灌注，使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解。 文献报道静脉溶栓治疗的再通 率为47%50%，溶栓治疗只有在脑组织出现缺血坏死之前进行才有意义，这 个时间限定在6小时,最好能在3小时以内。在堵塞3-6小时以内，血管再通， 血液供应恢复，脑细胞还不至于坏死

23、，那么瘫痪的肢体就会恢复正常。 假若超过 6小时，部分脑细胞就会坏死；超过 12小时，绝大部分脑细胞都将由缺血发展 到坏死。一旦脑细胞发生坏死，则是“不可逆”的，那么肢体的瘫痪和失语就不 易恢复了。常用的溶栓药物有：人组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶人组织型纤溶酶原激活剂：已有确切的证据表明：急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者溶栓治疗的前提是可逆性缺血性半暗带的存在，部分病人虽发病仍在时间窗内， 但CT已显示早期改变，以及末端血管闭塞者，其缺血脑损伤已达最终结局，此 时治疗已无效，并增加出血的风险。部分超过治疗时间窗的病人仍存在可挽救的 缺血半暗带；尿激酶：我国“九五”攻关的随机双

24、盲研究结果表明，对脑 CT无明显低密度改 变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病 6h内，采用尿激酶静脉溶栓治 疗是比较安全、有效的静脉溶栓的适应症：年龄18-75岁，发病6小时以内；脑功能损害的体 征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7-22分）；脑CT已排除颅内 出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；患者或家属签署知情同意书溶栓的禁忌症：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，在过去14天内有大手术和创伤，7天内有不可压迫部位的动脉穿刺； 近3个月有脑梗死或心肌梗塞史；严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病 者；两次降压治疗后血压仍高于18

25、5/110mmHG；5）活动性内出血，病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病正在应用抗凝剂或卒中发作前 48小时内应用肝素者；妊娠；不合作。溶栓药物治疗方法溶栓技术适应证： 年龄18-75岁，无严重心、肾、肝功能不全者；颈内动 脉系统发病在6小时以内，椎-基底动脉系统发病在12小时以内；急性突发 持续性神经功能损害，脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其 他明显早期脑梗死改变脑血管造影时可见栓子是可溶的；患者或家属签署知情同意书。:病人只是小血管阻塞；（2） CT示有出血；疑有肿瘤、感染的病人；发病48h前用过抗凝治疗的病人有消化性溃疡者；10天内有大手术者；收缩压>

26、;220mmHg ，或舒张压 >110mmHg 。治疗方法?溶栓过程中，要不断观察临床症状的变化，决定继续治疗或终止治疗；术后处理?术后给予抗凝、抗血小板治疗，防止在短时间内再次血栓形成；予钙离子通 道抗剂防止由于导管或血栓的刺激而引起的血管痉挛；给予扩容，提高缺血组织周围的灌注，改善局部脑组织循环；24小溶栓查造影、CT溶栓疗法的并发症： 颅内出血；再灌注损伤；再闭塞?颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症，颅内出血的发生率各家报道不一，通常 为4%20%。颅内出血的发生机制 梗死后缺血致血管壁损伤，当血流再通 后，红细胞渗出，引起出血性梗死。未被代谢清除的溶栓药物的继发性纤溶作用。肝素抗凝

27、可加重出血倾向。梗死后期血脑屏障通透性增加。来自脑表面软 脑膜侧支的出血。在发病6 h溶栓治疗，出血率为25%,而发病68 h内溶栓治疗, 出血率为53%,结果提示卒中患者延迟治疗，特别是超过6 h可增加出血机会。尽 早进行溶栓治疗能有效降低颅内出血发生率，且溶栓治疗时间越早，疗效越好，颅 内出血发生率越少。可在发病 3h内应用。我国“九五”攻关项目规定在 6 h内 应用。再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症，可导致颅内压增高而危及生命。血管再 通再灌注早期，脑组织氧利用低，而过氧化脂质含量高，产生氧自由基，脑细胞损害 加重，微血管通透性改变，细胞外钙离子快速内流，造成钙超载，加重脑水肿。在治疗

28、 方面，应采取脱水降颅压，应用自由基清除剂、钙拮抗剂等。再闭塞：溶栓治疗再通后，血管再闭塞的发生率为10%20%由于脑梗死患者动 脉内膜损伤较重，在病变内膜局部较易形成血栓而发生再闭塞。在预防再闭塞方 面，动脉溶栓治疗后，需要一定剂量的静脉维持用药，也可在24 h后合用肝素、阿 司匹林，以巩固溶栓疗效。五. 总结：护理部：这次护理查房我们的护士准备的比较充分， 层次分明，并和患者进行近 距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分 护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然 我们口腔护理每日2次，但我们对患者口腔白斑无认真的观察， 也没有为患者做 相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在认知障碍，无法表达该方面的需要， 希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着社会人口老龄化及人们生活水平的提高， 脑血管疾病的发病率日益增高，成 为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，预防更 为重要。但是如果发生了脑梗塞，如何能在治疗时间窗内进行溶栓， 也是摆在我 们医