病历基本信息从师病历名老中医卢化平服务处所宁夏银川中医

1、病历基本信息从师病历名老中医：卢化平服务处所：宁夏银川市中医医院临床学科：中医内科病历编号：LHP040患者基本信息姓 名：年川性别：女民族：汉族出生年月：1985-11-12婚 况：未婚职业：待业籍贯：甘肃省庆阳地区庆阳县现住址：丽园小区文化程度：初中职称：无职务：无个人嗜好：无既往史：既往体健， 无特殊记载。个人史：出生于银川市，居住条件好。过敏史：否认药物及食物过敏史。婚育史：未婚，末次月经3月15日家族史：无初诊：2004-04-10主诉： 入睡困难伴烦躁易怒两年。现病史： 患者入睡困难，有时彻夜难寐，梦多，烦躁，易怒，白天心情抑郁，不 愿与人交往，伴口干，口苦，大便干燥，数日一行，曾

2、服用抗抑郁药，病史中无 狂燥症，无哭笑无常，打人毁物症出现，无四肢颤抖史。舌质淡红，苔薄黄,脉 细。查体：神清，精神好，情绪尚平静，颈软，BP:100/70mmHg P:72次/分辨证论治： 患者性格内向，不得宣泻，致肝气郁结，气机不畅，故而情志抑郁， 不愿与人交往；日久气郁化火，火性炎上，循经上行，扰动心神，且火热炼液为 痰，痰火上扰， 则夜间不能安睡， 烦躁不宁。肝经郁热则口苦、 口干。肝火犯胃。 致胃肠积热，传导失畅则大便干燥。中医诊断： 郁症、不寐（气郁化火）西医诊断： 抑郁症治则治法： 清肝泻火、化痰镇静药物治疗:自拟清肝解郁汤处方：龙胆草12g夏枯草12g桑叶10g菊花12g当归1

3、0g白芍10g山栀10g黄连10g枳实10g半夏10g菖蒲12g郁金12g远志10g生龙牡各30g酒军6g 3剂二诊: 2004-04-12病情：口干、口苦明显减轻，仍入睡困难，烦躁不宁，心情不畅。舌质淡红，苔 黄,脉细缓。上方加橘叶6g三诊：2004-05-10或 病情：夜寐已改善，仍感夜寐不实，时发心烦郁闷，大便干燥。舌质淡红，苔薄 白,脉细缓。上方加芦荟3g以清热通便。四诊：2004-05-17病情：夜寐欠安，但烦躁郁闷好转，大便仍干，二三日一行，脉细略滑，舌质淡 红，苔薄白，上方去芦荟加麻仁12g柏子仁12g以润肠通便。 五诊：2004-06-11病情：夜寐改善，仍心烦，大便通畅。舌质

4、淡红，苔薄黄,脉滑。上方去夏枯草、酒军加百合12g竹叶6g 3剂。六诊：2004-06-17病情：睡眠恢复正常， 心烦急躁明显减轻， 无口苦、口干，二便自调。 舌质淡红， 苔薄,脉细。改丹栀消遥散加味，少加竹叶、灯心以清心火。处方： 丹皮10g山栀10g柴胡10g当归10g白芍10g白术10g茯苓10g生姜6g薄荷6g炙草6g竹叶6g灯心1.5g 3剂。治疗结果： 痊愈按： 此例郁症治疗分为两个阶段。第一阶段以气郁化火，火热炽盛，痰热内扰 为主。治拟清肺泻火， 化痰通便，镇静安神，药用龙胆草、 夏枯草、山栀、黄连、 桑叶、菊花、酒军等以清泻三焦火热， 半夏、菖蒲、郁金、远志、枳实化痰镇静， 归

5、芍、生龙牡养血镇静安神。第二阶段火势渐去，大便通畅，烦躁渐平后，改清 肝舒肝，养阴柔肝，用丹栀消遥散加减，少佐灯心、竹叶清心散火，用养肝血， 舒肝气以巩固疗效，治疗过程中能准确把握病情变化。从师病历采集原始资源：LHP040回顾性医案是否典型医案： 否医案标题：清肝泻火，化痰镇静治疗气郁化火型不寐一般资料：患者入睡困难，有时彻夜难寐，梦多，白天烦躁易怒火心情抑 郁，不愿与人交往，伴口干、口苦、大便干燥，数日一行，曾服 用抗抑郁药。病史中无狂燥症。无哭笑无常、打人毁物症出现，无四肢颤抖史，舌质淡红，苔薄黄，脉细。中医诊断：郁症、不寐（气郁化火）西医诊断：抑郁证辨证论治：患者肝气郁结，气机不畅，日

6、久不得宣泻，气郁化火，火性炎 上，循经上行，扰动心神，且火热炼液为痰，痰火上扰，则夜间 不能安睡，白天烦躁不宁。肝经郁热则口苦、口干。肝火犯胃。 致胃肠积热，传导失畅则大便干燥。本案特点：此例郁症治疗分为两个阶段。第一阶段以气郁化火，火热炽盛，痰热内扰为主。治拟清肝泻火，化痰通便，镇静安神，药用龙胆 草、夏枯草、山栀、黄连、桑叶、菊花、酒军等以清泻三焦火热，半夏、菖蒲、郁金、远志、枳实化痰镇静，归芍、生龙牡养血镇 静安神。第二阶段火势渐去，大便通畅，烦躁渐平后，改清肝舒 肝，养阴柔肝，用丹栀消遥散加减，少佐灯心、竹叶清心散火， 养肝血，舒肝气以巩固疗效，治疗过程中能准确把握病情变化。医案文档（全文）清肝泻火，化