脑梗死标准病历病程记录出院记录

1、市科室：内3病史记录病区：床号：住院号：1姓名X出生地：X性别XX住址：X年龄XX病史陈述者：患者本人婚姻XX可靠程度：供参考职业XX入院日期：2012-01-17，09： 30民族XX记录日期：2012-01-17，15： 30主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天呈反复发作，当时行头颅3年来，上述症状反复发作，平时7现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。 天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述 药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特

2、殊处理，为求诊治，前来我院，门诊 遂拟诊为“脑梗塞、高血压病 2级（极高危）”收住入院。病程中无畏寒、发热， 无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳 鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间 阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病 史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2 年,无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史

3、，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白 酒50克，现已戒酒4年。25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体 格T C, P 71 次/分，R18 次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、 瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，巩膜无黄XX市XX医院 染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、 乳突区无压痛。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。 颈软

4、、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸 壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸 音稍粗，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内，无震颤，心浊音界不扩大， 心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见 肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，腹部无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及， 肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛， 双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，嗅觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤， 两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居 中

5、，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力：V级，四肢肌张力正常。角 膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟 腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软， 布鲁金斯基征阴性，克尼格氏征阴性。科室：内3病史记录病区：床号:住院号：1辅 助 头颅CT:患者拒绝检查(已签字)。中性，血红蛋白150g/L，血小板血常规(2012-01-17):白血球X 1O9/L，118X 1O9/L。71次/分，窦性心率不齐。心电图(2012-01-17):窦性心律，心率： B超(2012-01-17)：脂肪肝，胆囊结石。入院诊断：脑梗塞高血压病2级(

6、极高危)胆囊结石心律失常一一窦性心律不齐XX帀XX医院病史记录科室：内3病区:床号：住院号：12012-03-17 09： 50首次病程记录患者XX，X，X岁，家住XX，因“反复头晕、头昏3年，再发7天”于2012-01-1709： 30入院。病史特点：1、患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述 药物(具体剂量不详)后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治

7、，前来我院，门诊 遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热， 无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳 鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间 阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。2、患者既往无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压 病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。有“胆囊结石”病 史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。预防接种随社会程序进 行。3、体检：T C , P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80m

8、mHg，神志清，头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌 物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率71次/分，律不齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统：神志清楚，嗅 觉正常，视野无缺省，眼球运动无震颤，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两侧 额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，鼓气试验阴性，吞咽无呛咳。两侧上、 下肢肌力：V级，四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，两侧巴彬斯基征：阴 性，两侧戈登征：阴性。脑膜剌激征：颈软，布鲁金斯基征阴性，

9、克尼格氏征阴性。4、辅助检查：血常规(2012-01-17):白血球X 1O9/L，中性，血红蛋白150g/L，血 小板118X 1O9/L。心电图(2012-01-17):窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。 B超(2012-01-17)：脂肪肝，胆囊结石。初步诊断：脑梗塞高血压病2级(极高危)胆囊结石心律失常一一窦性心律不齐病史记录病区：床号:XX帀XX医院住院号：1科室：内3诊断依据：1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏 3年，再发7天”入院。2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。3、查体可及的阳性体征。4、辅助检查。鉴别诊断：1

10、、原发性脑出血：突然起病，有头痛、呕吐、肢体偏瘫或昏迷等表现，是一种极严重的紧急状态，病情会恶化，有很高的死亡率和病残率，头颅CT或 MRI可鉴别。2、蛛网膜下腔出血：起病急，骤然起病，一般无先兆症状，出血时患者头部 剧痛伴恶心、呕吐，面色苍白，全身出汗，无局灶性脑损害征像，可查脑脊液、头 颅CT或 MRI鉴别。3、TIA :发病突然，多在1小时内，最长不超过24小时，恢复完全，且不遗 留神经功能缺损体征，头颅 CT或MRI可鉴别。4、颅内占位性病变：如颅内肿瘤、脓肿或慢性硬脑膜下血肿可引起局灶性脑损 害征像，但肿瘤一般进展缓慢，脓肿多有感染征像，慢性硬脑膜下血肿一般都有外 伤史，头颅CT或M

11、RI可鉴别。诊疗计划：1、U级护理，注意观察神志、血压等变化。2、低盐低脂饮食，监测并控制血压。3、活血化瘀、通经活络、营养脑细胞药物治疗。4、完善各项辅助检查。2012-01-18 08 : 30陈皓主任医师查房听取病史汇报，作补充问诊及体检后，陈皓主任医师认为，该病具有如下特点：1、患者为老年人，因“反复头晕、头昏 3年，再发7天”入院2、3年前头颅CT检查提示脑梗塞，3年来数次头颅CT检查均提示脑梗塞，对症治疗后逐渐好转。患 者入院治疗后症状基本同入院前，体检：T C ,P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音清，心率71次/分

12、，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝、脾肋下未及，四肢关节无红肿畸形，活动自如，四肢 肌力均为V级，四肢肌张力正常，生理反射存在，两侧巴彬斯基氏征阴性，无脑膜 剌激征。陈皓主任医师同意目前诊断及治疗，注意观察病情变化。XX市XX医院科室：内3病史记录病区：床号:住院号：12012-01-19 08:30患者头晕、头昏症状较前有所好转，无肢体活动障碍，无黑蒙及视物旋转，食 欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp: 160/80mmHg两肺呼吸音清，心率74次/分，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意 观察病情变化。2012-01-22 08:30患者轻度头昏、头

13、晕，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE: T C, P 70次/分，Bp 135/80mmHg两肺呼吸音清，心率68次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病 理性杂音，神经系统无定位体征。治疗按原方案，注意观察病情变化。2012-01-25 08:00患者一般情况可，无头昏、头晕等不适，今测血压：142/82mmhg今经患者及家属要求让其出院，并嘱咐其注意出院后的继续治疗及随诊。XX市XX医院出院记录科别：内3病区：X床号：X姓名：XX_性别：X 年龄：X岁 入院诊断：脑梗塞、高血压病2级 手术名称：出院诊断：脑梗塞、高血压病2级 入院时情况（简要病史、阳性体征、婚姻：X（极高危）、胆囊结石（

14、极高危）、胆囊结石 有关实验室及器械检查结果）：住院号：1职业：X入院日期：2012-01-17手术日期：出院日期：2012-01-25因“反复头晕、头昏3年，再发7天”入院。查体：TC, P 71次/分，R18次/分,Bp 165/80mmHg神志清，精神萎，应答切题，查体合作。肤目无黄染，浅表淋巴结 未及肿大。五官端正，两侧瞳孔等大同圆，对光反射存在。口角不歪，伸舌居中， 口唇不绀，咽不红。颈软，无抵抗感，颈静脉不充盈，肝一颈回流征阴性，甲状腺 不肿大。两肺呼吸活动度触觉语颤对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无 明显扩大，心率71次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平触软，全腹无压痛、 反跳痛。肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢活动尚可，肌力及肌张力正常，双下 肢不水肿。神经系统：病理征（-）。辅检：头颅CT:患者拒绝检查（已签字）。 血常规（2012-01-17）:白血球X 109/L，中性，血红蛋白150g/L，血小板 118X 109/L。心电图（2012-01-17）：窦性心律，心率：71次/分，窦性心率不齐。B超（2012-01-17）：脂肪肝，胆囊结石。住院经过：建床后完善各项辅助检查后予活血化瘀、通经