电子病历优缺点

1、电子病历的优点和不足电子病历 （EMR ）是一种资源 ,是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、记录。 它不但为卫生事业管理、 纠纷的重要的判定责任依据，图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的医学诊疗与科研提供最实际、 最丰富的数据资料和处理医疗 而窃冬是评价医疗质量、 管理水平、 学术能力的一个重要依据。、电子病历的优点1、安全可靠试想，假如现在银行的工作还是手工作业的话恐怕取个100银行充分自动化办公系统快捷、 简便、高效的优点。 有人说电子病 EMR 分级

2、保密管理，设立查阅、输入、 EMR 的安全性和使用价值。同时，系统提供数据 可以保证数据在受到破坏的情况下， 得到大家都去银行办理过业务， 元钱都得排上几天的队， 历管理上不安全，实际上完全可以通过软件，实行 修改和使用 EMR 分级授权等，可以保证 备份和恢复工具。 各级工作站建立数据备份制度， 最大限度的恢复。 当然， 实行电子病历的前提是医护职员必须深切熟悉到病历文书的法律性 质，保护好自己的权限密码。2、存储、查阅、使用方便现在病历保存年限时间越来越长， 广大群众的健康意识、 法律意识也在逐步增强， 这就 使病历的保管和书写工作成为医院工作中的一项重要内容。 病看得再好， 病历没写好也

3、一样 会出问题。拿一个住院7天的病人为例，医生需要写的内容有：大病志（24h）、首程（8）、病程记录（ 3+2 个），主治查房（ 2 天）、主任查房（ 5 天）还不算医患沟通的内容，我粗率算了一 下，需 12页纸张，字数在 3000字以上，用时至少 2小时，中医病历还要更多，这也是很多 医生不愿写中医病历的主要原因。假如一名医生每月收治20 个患者，光病历书写至少要花费 40 小时， 5整个工作日（这里讲的已经是底线了）。如果医生能从病志中解放出来，就会增加于病人沟通的时间，充分分析病情，从而提高医疗质量。许多私营医院就有“医助”一 职，专门为高年资医生写病历。EMR 不会霉烂、变质，而且耐热

4、、耐腐蚀、贮存方便。 EMR 不需要庞大的存储空间。 医务职员在自己的计算机终端上可查找病案资料， 也可委托数据中心查找、 打印、 直接传送 或复制传送资料等。因此，医务职员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便， 可以方便、 迅速、 正确地开展各种科学研究和统计分析工作， 大大减少人工收集和录入数据 的工作量，极大地提高临床工作效率和科研水平。3、时效性强传送速度快是电子病历的极大上风，医务职员通过计算机网络可以远程存取病人病历， 在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。 在急诊试冬电子病历中的资料可以及时 地查出并显示在医师的面前。患者就医时可授权医生查阅自己的

5、 EMR ，协助医务人员迅速、直观、正确地了解病人 以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏， 缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。4、存贮容量大由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，当巨大的，而窃冬病人随身携带的健康卡（光卡或电子病历系统数据库的存贮容量可以是相IC 卡），其容量也是可观的。5、本钱低电子病历系统一次性投资建成后， 使用中可以减低病人的费用和医院的开支， 更是由于 使用的便捷性和资料的共享性， 使得医护人员节省了大量的时间， 由此大大降低了医疗服务 的人力本钱。6、资料共享现在使用的常规病历有很大的封闭性， 而电子病历具有极

6、好的共享性。 电子病历可以通 过网络系统，实现异地查阅、会诊和数据库资料共享等功能。传统的就医模式使得医院诊治病人的记录只保存在本医院， 需要重新进行检查， 这不仅浪费了宝贵的医疗资源， 的痛苦。 而采用电子病历后， 则能够克服这些不足。 院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和如果患者到其它医院看病则也使病人增加了等待的时间和不少必要 病人在各个医院的诊治结果可以通过医 IC 卡）来传输。病历的共区域医疗享将给医疗带来极大的方便。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资 料。电子病历的不足1、需要大量的计算机软硬件投资和人员培训软硬 医院的医务电子病历的有效实施一般需要较

7、完善的医院信息管理系统和相关的技术人才队伍， 件的投入资金数目客观。 另外， 电子病历系统对医护人员也提出了更高的要求， 人员需要熟练进行计算机操纵。 不仅如此，计算机一旦发生故障， 将造成系统停顿，无法进 行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。2、电子病人不利于保护患者的隐私传统的门诊纸质病历一般由患者自己保管， 别人较难获取其中的隐私信息。 即使是住院病历，由于是统一放置，而且资料共享和查阅都没有电子病历容易，所以，相对而言，对保 护患者隐私更具优势。但是，电子病历具有更大的可及性，网络发布和查询相对简单， 假如 权限设置或使用上有缺陷或漏洞，患者的隐私就得不到切实保障。3、电子病历书

8、写过程中存在的问题和原因主要是操作失误） 外，在填写电除了在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误子病历时，还会出现下列问题：（ 1）一般项目：字体及其大小间距设计不规范（未使用固定模板 ）、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容（日期、时间、姓名、性别 ）、拷贝他人病历 （伪造病历 ）、病历眉栏填写不完整、页序排列错误等。（ 2）病史部分：一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病 史结合不紧密、发病时间不准确。50 岁以上女病（3）体检记录： 12 大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、 人未查乳腺、 50 岁以上男病人未查前列腺。4）书写格式：转科记

9、录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。（5）病程记录：住院医师不能做到三级护理每35 天记载，入院前 3天、危重患者天天、抢救会诊随时记载病程记录， 未能做到每周主治医师查房一次， 三级查房 （检诊 ）不落实。（6）手术记录：术后 3 天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术 后记录不及时。（7）时限： 24h 内未完成入院记录，首次病程记录 2h 内未完成，入院 2h 未下达医嘱， 危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。（ 8）签字内容：各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治 疗时家属不签字，急转诊或病情较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。（9）

10、检查报告单：多数医生只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。（10）拷贝他人病历：拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。（11）使用血液制品：在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。（ 12）病历记录的准确性： 病历记录不能体现出真实地、 客观地记录疾病的发生、 发展、 讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。13）其他：提前完成病程记录，术后记录不及时

11、，并有错字等。上述问题并非电子病历特有的缺陷，一般的纸质病历也同样会出现类似问题。病历书写过程中出现上述问题的主要原因在于：（1）一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量：例如，在单病种的病历中拟诊 讨论、术前讨论等内容几乎相同，没有个性和独特见解，有的将他人的病历内容整段复制， 未根据病人的实际情况进行修改，造成病历的内容千篇一律和病历失真。（2）多数年轻、轮转、进修和实习人员所写病历普遍质量不高：因为这类人员多数工 作时间不长，经验较少， 上级医师带教意识不强、 经验不足也导致病历书写质量不高， 有的 甚至连格式都不统一。（ 3）不切实际的规定也是产生质量问题的原因：如首次病程记录要求在

12、2h 完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，是很难做到，他们每周有23个手术日，再加上急诊患者，上了手术台，少则12h，多则一天时间才能回到科试冬病历书写无法按时完成。（ 4）其他原因：国家缺乏统一的电子病历模板和填写规范；另外，人员少、待遇差、 解决职称困难等， 营造拴心留人的环境越来越困难， 加之近些年来各医院实际规模在不断扩 大，而编制越来越小，任务越来越重、人员调换频繁等也是导致病历质量不高原因之一。4、电子病历资料共享存在的问题电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及资料共享性等。但是， 在全 国范围内联网没有得到实施的情况下， 单个医院的电子病历难以在其

13、他医院看到， 患者的就 诊信息无法共享，也难以发挥电子病历的全部优势。但也可能存在缺乏第三方平台监使用和保存的现状， 表示出担 患者权益很难得5、第三方监督问题电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比拟的优点， 督的问题。 不少人对目前电子病历主要由医疗机构负责创建、 心，如果出现医患纠纷， 拥有电子病历的医疗机构如果在电脑上进行修改， 到保障。解决电子病历缺陷的方法1、电子病历标准化建设国家要统一制定标准化的电子病历模板， 并出台相关的政策法规， 以规范电子病历的合 理使用，发挥电子病历全国共享的特点。2、教育和规范全面提高医务人员的法律意识， 及时组织所有医务人员重新学习有关法律法规及预防医

14、 疗纠纷的技巧与方法， 培养自觉遵章守法的良好习惯， 防止发生医疗纠纷或司法取证时出现 病历内容失真，或不能取证的现象。3、培训与检查医院要加强病历书写培训， 并制定统一的 病案书写格式和要求 和病案质量检查评 分标准；要不定期地举办病历书写专题讲座，由质控办的同志对病历书写中存在的问题及 怎样才能避免这些问题进行讲解； 结合每季度选出质量较好的与较差的病历各三份举办一次 病案展览， 方法是由医生本人把借出的病历按时放在指定位置， 并负责展览期病历的保管工 作，结束后，医院管理部门检查病历完好后回还借条。总之，要让医师写好病历，就要想法 教会他写病历的方法。 4、内部监督与管理计算机的可复制功

15、能给电子病历的书写质量带来了最大的问题， 需要不断探索和创新病 历质量管理模式，把管理的重心从追求终末形式质量控制向注重病历内涵质量控制转变,强化对影响病历内涵质量主体在医疗过程中不良行为的规范。另外， 实施网上环节质量实时监控，定期抽查在院患者 50% 以上的现病历，并加大对违规人员的处理力度，对严重失真病 历对当事人、科室及科室领导给予严厉经济处罚。由于一些特殊的内容未能进入网络， 如病历首页、 各种协议书和患者家属的签字、 各种 记录的医生签字、会诊记录、专科的表格病历等， 且目前网络病历尚无法律效力， 不间断的 进行网上检查与下科室检查相结合，是提高环节质量的有效手段。计算机的应用，

16、使医院管理者在计算机上就能使控制环节质量得到实现， 但病历的真实 性、准确性还需要现场检查才能证实。 采取较人性化的管理模式， 组织质量检查组的专家下 科室现场指导病历内涵质量的缺陷， 管理部门也要相应加大对病历内涵质量督察。 当然， 应 要求主治医师和主任医师查房时， 对病历的书写也要进行检查， 并做好结果的登记， 并作为 科室医疗管理水平重要考核指标。通过一年的管理,病历质量明显提高。提高病历质量必须落实病历质量责任制， 即住院医师、 主治医师和主任医师三级负责制。 要求住院医师认真按病历书写基本规范书写病历，严格遵循客观、真实、完整、准确、 及时的原则。重点注意询问病史要详细，查体记录要

17、客观、真实，反映患者的情况，不能千 篇一律地用查体记录模板代替患者的查体记录； 拟诊讨论、 诊断分析要有依据； 诊疗计划要 有针对性； 日常病程记录要反映患者的病情变化、 上级医师的诊疗意见、 对异常检查及检验 结果的分析及处理、 更改治疗的理由以及疗效等。 应要求主治医师的工作要规范， 要按时完 成对新入院病人的首次查房， 并定期对住院医师分管的病人进行普查房， 向下级医师明确提 出自己的诊断及处理意见，及时监督、检查、修改病历。要求主任医师查房要有水平，既能 解决病区病人诊治的疑难问题， 又能传授临床经验和专业的新进展等。 及时审签出院病历及 对病历质量把关， 重点检查诊断是否正确、 完全， 住院医师所写的主任医师查房记录是否完 整、准确，各种知情同意书反映的知情同意是否规范,患者或其委托人签字是否符合法律要求等。医院应加强对手术病人的病历质量管理， 术前、 术中与术后的病程记录反映了医师是否