手术部位识别标示制度及流程

1、手术部位识别标示制度为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部 位出现识别差错。特制定本制度。一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平 面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。二、临床医生在医疗活动中要严格执行 术前讨论制度 及手 术过程管理规范。三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目 的。四、手术患者在离开病区到手术室前，主治医生必须在即将手 术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对患者手术部位进行“ +”形体表 标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。五、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的 身体切口位置是否有记号笔标示， 若无标

2、示，禁止将患者接到手术室。六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守查对制 度，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查 对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。 若无标示或标示与 手术部位不一致， 麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术， 直至经治医生 标示清楚方可进行麻醉。手术部位识别、标识工作流程图标识正确患者身份识别制度为了确保医疗安全， 同时使患者权益及生命安全得到最大限度的 保障，特制定本制度。门诊患者身份识别一、患方带城镇医保卡、 新型农村合作医疗卡或公司医保卡就诊 挂号的，以挂号票据上显示的医保或医疗卡的卡号作为患者的唯一标 识进行相关的诊疗活动。二、患方带身份证

3、就诊挂号的， 以挂号票据上显示的身份证号作 为患者的唯一标识进行相关的诊疗活动。三、患方就诊挂号时未能出示以上任何一种证件的， 门诊部挂号 人员按患方自己填写的姓名、年龄、出生日期、住址、电话号码等作 为患方的就诊卡信息出具就诊卡和挂号票据，当使用姓名、年龄识别患者身份有困难时，可选择出生日期、住 址、电话号码等这些补充信息来确认病人。四、当医师发现患方使用别人的身份信息为患者就诊或使用成人 身份信息为未成年就诊的，应劝说患方使用患者本人信息重新挂号， 但如果患者病情属于急危重症，则不得影响患者的及时诊治。五、对无法确认身份的无名患者， 接诊医务人员根据当时患者的 有关情况制作“腕带”牌，上面

4、记载患者信息包括：科别、性别、诊断 等，并在门诊病历上注明，待明确身份后再按病历书写规范补写。住院患者身份识别一、住院患者必须建立床头卡、住院病人一卡二、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至 少同时使用 2 种（姓名、性别、床号等）方法（禁止仅以房间或床号 作为识别依据）确认患者身份，确认识别无误后方可进行操作。三、对重症监护病房、新生儿室、急诊室、产妇、手术患者；对 病情危重、意识不清、急救、输血、镇静期间患者；对不同语种语言 交流障碍、身份无法识别患者；对成批救治的伤员（2人时）;对传 染病、药物过敏等患者必须使用“腕带”标识，作为患者身份识别信息 的载体。对新生儿、意识不

5、清、语言交流障碍等原因无法向医务人员 陈述自己姓名的患者， 如有陪同人员， 还必须由陪同人员陈述患者姓 名。四、腕带填写的信息字迹清晰规范， 准确无误。项目包括：病区、 床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。必须经两名医务人员核对 后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。五、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。六、医务科和护理部加强对患者腕带使用情况的检查并有记录。七、患者转床、转科时，严格执行患者身份识别和交接规定，必 须及时更新床头卡、病历牌（卡） 、住院病人一览卡等信息，认真做 好识别和交接记录， 并做到二人核对， 确保患者身份识别各种信息的 一致性；急诊科与病房、急诊

6、科与手术室、手术室与病房、重症监护 病房与其他科室、 产房与病房、 新生儿室交接病人或新生儿时还必须 及时制作并更换新的“腕带。”附：重点环节患者身份识别的方法和流程一、急诊科、病房、手术室、产房之间以及转科患者的身份识别 及核对程序1. 患者由急诊科收入病房， 由急诊科人员、病房值班护士按照 住 院患者身份识别制度的有关规定共同确认患者身份并双签名于“送 病人登记本”中。2. 患者出入病房之间，由病房护士和另科护士按照住院患者身 份识别制度的有关规定共同确认患者身份并双签名于“转科交接登 记本”上。3. 患者出产房进入病房， 由妇产科双人共同确认患者身份并双签 名于护理记录中。4. 患者转科

7、时，必须及时更新床头卡、病历牌（卡） 、住院病人 一览卡等信息，并由转出科、转入科护士在“转科交接登记本”上签字， 认真做好识别和交接记录。5. 病房与手术室间相互转接患者： 手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带” 。主管医生 进行手术部位标记。手术患者核对： 依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性 别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位 （ 左、右 ）等。接患者之前： 手术室护士与病房护士查对； 还必须与清醒的患者 交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确 认。进入手术间之后严格按手术安全核查表的要求核对， 并及时规范 填写相关内容，入病案保存。手术后

8、，手术室护士与病区护士做好病情、药品及物品的交接， 填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。6、对新生儿、意识不清、语言交流障碍、身份无法识别患者等 原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，在交接时，除使用“腕带” 对患者进行识别交接外， 如有陪同人员， 还必须由陪同人员陈述患者 姓名或确认患者身份。二、输血患者身份识别、方法、核对程序： 采用“患者姓名、性别、年龄、住院号”以及陪护人确认的方法识 别患者身份。根据医嘱， 输血及血液制品的申请单， 病房护士需经二人核对患 者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日 期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含 Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、 姓名、住院号及血型 （含 Rh 因子 ）， 无