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文档简介

1、传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表考核机构名称（考核机构填写）国家中医药管理局制填表说明1 、本表内容除注明“由有关部门根据各自职责填写”者外，均须由申请人亲自填写。2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。3、填写要做到内容具体、真实，字迹端正、清楚。4、 “相片”一律使用 2 寸近期免冠正面半身照。5、表内的年、月、日等时间，一律用公历、阿拉伯数字填写。6、高中及高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度”栏填写；职业高中毕业者应在 “专业” 栏内填写所学专业。具有中专及中专以上学历者，在“最高学历”、 “专业”栏分别填写获得的国家认可的最高学历和相应的专业。7、如

2、填写内容较多，可另加附页。8、该表一式两份，其中一份由考核机构存档，一份由指定考核机构的中医（药）主管部门备案。姓名性别民族昭八、片出生 日期年 月日身份证 号码文化 程度最高学历专业户口所 在地通讯 地址邮政 编码联系 电话申请人 身份师承人员口、确有专长人员口（请在相应DTV）执业医师颁布前是否是口取得有效行医,格否口（请在相应匚打，）申请考核级别执业医师口、执业助理医师口（请在相应口打，）申请考核类别中医口、蒙医口、藏医口、维医口 （请在相应口打，）申请人身份证明复印件粘贴处以下内容请师承人员填写老 师 主 要 情 况姓名出生日期年 月日职务任职时间年 月从事临床工作时间工作单位名称主要

3、学术经验或技术专长：执业医 师法颁 布前已取 得后效行 医资格者批准行医资格部门取得行医资格时间年 月开始执业时间年 月具体执业地点执业类别与范围执业医 师法颁 布前未取 得后效行 医资格者批准跟师学习部门跟师学习开始时间年 月取得出师合格证书时间年 月试用机构名称开始接受试用时间年 月以下内容请确有专长人员填写执业医 师法颁布 前已取得 有效行医 资格者批准行医资格部门取得行医资格时间年 月开始执业时间年 月具体执业地点执业类别与范围执业医 师法颁布 前未取得 有效行医 资格者批准从事乡村医生工作部门从事乡村医生工作时间年 月省级中医（药）主管部门确认专长时间1年 月独特 专k以下内容申请人不填写，由有关部门根据各自职责填写执业医 师法颁 布前已取 得有效行 医资格者批准有效行医资格的部门审查意见：负责人签名：部门盖章：年 月日执业医 师法颁 布前未取 得启效行 医资格者师承人员，试用机构审查意见：负责人签名：部门盖章：年 月 日确有专长人员，县级中医（药）主管部门审查意见：负责人签名：部门盖章：年 月日考核机构 复审意见负责人签名：部门盖章：年 月日考核

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