![护理文书的保存、处置方法_第1页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-1/15/d72de28f-39c0-4386-92ea-d7c191f4e748/d72de28f-39c0-4386-92ea-d7c191f4e7481.gif)
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![护理文书的保存、处置方法_第3页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-1/15/d72de28f-39c0-4386-92ea-d7c191f4e748/d72de28f-39c0-4386-92ea-d7c191f4e7483.gif)
![护理文书的保存、处置方法_第4页](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-1/15/d72de28f-39c0-4386-92ea-d7c191f4e748/d72de28f-39c0-4386-92ea-d7c191f4e7484.gif)
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文档简介
1、护理文书的内容及要求一、护理文书的分类及保存方法:(-)归档护理文书包括:体温单、医嘱单(含长期医嘱单与临时医嘱单)、手术清点记录、护理记录单、新生儿护理记录单、产科护理记录单、分娩记录、新生儿出生记录、产程图、新生儿患者护理记录、缩宫素滴注记录表、血糖监测记录等。所有归档护理文书归入病历中保存。(二)非归档护理文书包括:执行单、血液透析治疗记录单、输氧卡、翻身卡、住院告知书、手术室病人交接登记表、一级护理巡视卡、病室交班志。非归档护理文书经执行护士执行签名后,由所在科室保存2年备查。二、取消的护理文节及处置方法:(-)取消入院评估单:联系电话与联系人记录在告知书相应栏内,患者的家庭住址加于告
2、知书中的联系人及电话栏后,并在入院台帐上详细登记;皮肤及管道等特殊情况记录于护理记录单病情栏内;医疗保险方式在床头卡及一览表上标识;药物与食物过敏史记录于三测单入院当日药物过敏栏内。(二)取消长期医嘱执行单粘贴入病历(执行单在执行签字后,在科室保存2年,备查。)三、归档护理文书填写方法:(一)体温单:按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下:1、楣栏、一般顼目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。2、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。3、一般
3、项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。 日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-OS-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26),其余只填写日期。 住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。体温:A.4CTC-42八C之间的记录:应当用红色笔在40。(:一42£之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按2
4、4小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。B体温符号:口温以蓝表示,腋温以蓝"X”表示,肛温以蓝“0”表示。C.每小格为O.KC,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35942乜之间,相邻温度用蓝线相连。D,体温不升时,可将“不升”二字写在350C线以下。E.物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连。脉搏:A.脉搏符号:以红点“”表示,每小格为2次/分,相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“0”表示,两次心率之间也用红直线相连。B脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符
5、号外划“0”。呼吸:A.用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。E.如每日记录呼吸2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,第1次呼吸应当记录在上方。C.使用呼吸机患者的呼吸以®表示,在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。 特殊项目栏包括:血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。血压:A.记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,根据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注。E.记录方式:收缩压/舒张压(130/80)。C.单位:亳米汞柱(mmHg)o入量:A记录频次:应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。E
6、.单位:亳升(ml)0出量:A.记录频次:应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。E.单位:亳升(ml)0大便:A.记录频次:应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。E特殊情况:患者无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,分子记录大便次数,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;1】/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次(小写1代表灌肠前大便);“”表示大便失禁,“”表示人工肛门。C.单位:次/日。体重:A.记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,根据患者病情及医嘱测量并记录,每7天磅体重1次,并记录。E.特殊情况
7、:如因病情重或特殊原因不能测量者,在体重内可填上“卧床”。C.单位:公斤(kg)0身高:A.记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录。B单位:厘米(cm)0药物过敏栏:患者的药物、食物过敏史记录于三测单入院当日药物过敏栏内;入院后的药物、食物过敏记录于当日栏内,遇多种药物过敏时可纵向书写。(二)护理记录单:1、适用范围:病重、病危患者;病情发生变化、需要监护的患者。2、楣栏部分:楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。3、填写内容:意识:根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谄妄状态。体温:单位为。C,直接在“体温”栏内填入
8、测得数值,不需要填写数据单位。脉搏:单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。呼吸:单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。血压:单位为亳米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。血氧饱和度:根据实际填写数值。(7)吸氧:单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。出入量:入量:单位为亳升(nil),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量:单位为亳升(ml),出量顼目包括:尿、便、呕吐物
9、、引流物等,需要时,写明颜色、性状。皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。(10)管路护理:根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等,具体记录是否通畅及脱出;置管当日及停改时有记录,特殊的置管按要求护理并记录。(11)病情观察及措施:简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。(12)护理记录的内容及频次遵医嘱或视病情需要决定,病危患者至少每班i己录1次,病重患者至少每天记录1次,所有患者病情发生变化时随时记录,停改护理医嘱时在措施栏内注明(如更改血压、氧流量、吸氧方式、停氧、停开病重(危)、停管路护理等)(13)各专科护理记录单的书写参照执行,体现专科特点。(三)长期医嘱单:由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间,由转收护士签名;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行
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