急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗手册

1、急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗手册目录1、 rt-PA静脉溶栓登记表一一般项目二入选及排除标准三筛选结果是否适合溶栓四填写溶栓治疗知情同意书2、 rt-PA静脉溶栓操作流程一溶栓前处理二溶栓中处理三溶栓后处理3、 rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病知情同意书四、美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS五、改进Rankin量表六、Barthel指数BI一、rt-PA静脉溶栓登记表一一般项目病人：住院号：发病时间：到达医院时间：表格填写时间：表格填写医生：二入选及排除标准表格填写医生必须严格按照以下标准入选和排除rt-PA静脉溶栓病人：1. rt-PA静脉溶栓病人入选标准：以下任何一项答为

2、“否”不能溶栓1)年龄1880岁是否2)临床符合缺血性脑卒中诊断，NIHSSi分4分是否3) 从卒中症状发生到治疗的时间窗在3小时以内是否4)卒中临床表现持续至少30min,在治疗前未有明显改善是否5)既往卒中未遗留明显后遗症mRS1是否6) CT(-),或仅有CT梗塞早期表现是否7) MRI:DWI高信号且&MCA1/3娃3,并且AD。氐信号Flair(+)/或(-)，但T2,T1(-)是否8) 患者及家属愿意接受rt-PA静脉溶栓并签署知情同意书是否注170岁以上者谨慎采用溶栓治疗。注2CT梗塞早期表现定义为：患侧脑是指月中胀，与对侧比较脑沟脑回消失，有/或无患侧脑室受挤压征象但无中线移位

3、；患侧脑实质白质与灰质界限模糊或消失；有/或无大脑中动脉征。注3DWI高信号MCA1/A01/2时，根据具体临床情况酌情确定是否溶栓,但DWI高信号MCA1/2寸因出血危险增加一般不采用溶栓治疗。2. 排除标准以下任一项答为“是”不能溶栓1急诊CT检查有以下一项者不能入组是否检查发现高密度病灶出血、是否明显的占位效应伴中线移位梗塞范围大、是否急性低密度病灶是否颅内肿瘤是否动静脉畸形是否蛛网膜下腔出血SAH是否2MRI:DWI高信号MCA1/3是否T2(+)和/或T1(+)是否3昏迷是否4卒中症状在溶栓前迅速好转NIHSSi分01分是否5严重卒中症状NIHSS25分是否6六周内有卒中病史是否7发

4、病初有癫痫发作是否8由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作引起的卒中由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗是否9)临床高度疑心SAH即使CT(-)者，必要时LP证实是否10)既往有脑出血、月中瘤、SAH动静脉畸形或动脉瘤病史者是否11) 估计为脓毒性栓子者是否12) 近期内30天有过手术、实质性脏器的活检和LP是否13) 近期内30天有过外伤包括头外伤、内脏损伤或溃疡是否14) 近期有过与急性心肌梗塞相关的心包炎是否15) 肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室是否16) 近期30天内任何活动性出血是否17)肯定的遗传性或获得性出血素质，血小板计数100,000/uL,是否18

5、)血球压积25%,或口服抗凝剂INR值1.7是否19)肌酊超过正常范围133umol/L是否20)血糖50mg/dl或400mg/dl是否21) 妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者是否22) 女性病人月经期是否23) 其他严重疾病或估计生命不足一年者是否24) 任何其他医生肯定一旦开始降纤治疗将使病人承受很大的风险，例如淀粉样脑血管病是否25) 积极的降压治疗后高血压仍然没有得到控制，未控制的血压是指间隔时间至少10分钟，重复三次测得的收缩压180mmHg或舒张压150mmHg三筛选结果：是否适合溶栓是否是否四填写溶栓治疗知情同意书是否二、rt-PA静脉溶栓操作流程病人符合上述入选以及排除标准并

6、签署知情同意书一溶栓前：1. 急诊检查血常规、血小板计数、INR、生化全项符合溶栓条件；2. 向家属交代溶栓的必要性以及可能出现的危险；3. 病人或家属同意溶栓治疗并签字；4. 通知相关医师。二溶栓过程：1. 溶栓病人原则上收入病房在监护下进行溶栓治疗，如果时间不允许，在急诊输入溶栓药物后收入院；2. 溶栓前20甘露醇250ml.iv.St；3. rt-PA剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；rt-PA总剂量的10静脉推注，其余90%溶栓药物+生理盐水100ml静脉输入，输入时间1h;4. 溶栓患者均收入监护室，治疗前、中、后心电、呼吸、血氧及血压监测至少24h；5. 溶栓治疗中及治

7、疗后2h内每15min测血压1次，之后每30min测血压1次持续6h;然后按照每小时测血压1次持续16h;6. 填写溶栓登记表。三溶栓后：1.溶栓后可酌情给予神经保护剂；禁用可能引起出血的药物，包括中药；2. 溶栓后如有症状加重，随时复查CT;如无特殊，卜#况在溶后24h复查CT;3. 溶栓后密切观察有无出血情况，包括颅内、皮肤、结膜、呼吸及泌尿系出血；4. 如果溶栓后无出血发生，在溶栓24h后给予阿司匹林100mg300mg/d或根无据病人血管病危险程度分层酌情给予阿司匹林氯吡格雷联合用药；5. 溶栓后如果无出血发生，进行标准化二级预防；6. 如果发生出血，停用所有可能引起出血的药物，并对出

8、血进行相应治疗；7. 填写溶栓登记表。三、重组组织酶原激活剂 rt-PA 静脉溶栓治疗青岛市中心医院急性缺血性脑血管病rt-PA静脉溶栓治疗知情同意书病人及家属：您们好！病人根据临床症状体征及影像学检查，考虑患有有急性缺血性脑血管病，这种病变是由于病人脑部血管被血栓堵塞造成脑部缺血，有可能造成永久性伤害。如果能够溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑部损害的程度。因此病人需要应用重组组织酶原激活剂rt-PA进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告之如下：1在急性缺血性脑血管病发病早期，应用rt-PA静脉溶栓有可能溶解血栓，是目前被认为是最有效的治疗方法之一。患缺血性脑血管病的病人只有大约三分之一的

9、时机有可能恢复到正常的功能，如果使用rt-PA静脉溶栓将增加15的获得良好预后的时机。2由于病人被及时送达医院，并且符合rt-PA静脉溶栓治疗的其它条件，因此该病人有比较合适的静脉溶栓的治疗时机。3虽然rt-PA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是在临床使用中也存在一定的风险：在100个接收溶栓的病人中，大约有6个病人有可能引发症状性出血，不用这种溶栓剂的病人发生症状性出血的可能性为0.6；但是有研究显示使用这种药物可以降低缺血性卒中患者的死亡风险。4rt-PA溶栓治疗可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血，从而加重病情甚至死亡。5rt-PA有可能引起过敏性反应。6溶栓治疗药物属于全部自费，药物

10、费用在8672元之间。7我们没有方法保证溶栓治疗后不会发生严重的颅内或身体其它部位的出血，但是我们会在治疗前后密切观察病情变化，尽一切可能防止治疗药物产生的副作用；如果发生药物不良反应我们会最大努力降低对病人的损害程度。医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑血管病的益处和风险，并且答复了我提出的所有问题。我已经看过知情同意书，了解了与治疗相关的情况并同意进行rt-PA静脉溶栓治疗。患者正楷：患者签名：签名日期：亲属/法定代表：我同意上述患者接收静脉rt-PA静脉溶栓治疗亲属/法定代表正楷：亲属/法定代表签名亲属/法定代表与患者关系：签名日期：作为医生我已经对上述患者和家属全面解释了r-T

11、PA静脉溶栓治疗的获益和风险，患者及家属表示理解并同意对上述患者进行r-TPA静脉溶栓治疗。签名日期：医生正楷：医生签字：四、美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS患者：性别：年龄：床号：填写医生：项目评分标准得分1a.意识水平：即使不能全面评价如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等，检查者也必须选择1个反应。只在患者对有害刺激无反应时不是反射才能记录3分。0清醒，反应灵敏1嗜睡，轻微刺激能唤醒，可答复以下问题，执行指令2昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应3昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1b.意识水平提问

12、：月份、年龄。仅对初次答复评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者非失语所致记1分。可书面答复。0两项均正确1一项正确2两项均不正确1c.意识水平指令：睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。假设对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。0两项均正确1一项正确2两项均不正确2.凝视：只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。假设眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分。假设为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。对失语者，凝视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包

13、扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。0正常1部分凝视麻痹单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹2强迫凝视或完全凝视麻痹不能被头眼反射克服3.视野：假设能看到侧面的手指，记录正常，假设单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲包括象限盲，记1分。假设全盲任何原因记3分。假设频临死亡记1分，结果用于答复以下问题11。0无视野缺损1部分偏盲2完全偏盲3双侧偏盲包括皮质盲4.面瘫：0正常1轻微微笑时鼻唇沟变平、不对称2部分下面部完全或几乎完全瘫痪3完全单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动5、6.上下

14、肢运动：置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举90,仰卧时上抬45,掌心向下，下肢卧位抬高30,假设上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记14分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。上肢：0无下落，置肢体于90或45坚持10秒1能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2试图抵抗重力，但不能维持坐位90或仰位453不能抵抗重力，肢体快速下落4无运动9截肢或关节融合，解释：5a左上肢；5b右上肢下肢：0无下落，于要求位置坚持5秒1 5秒末下落，不撞击床2 5秒内下落到床上，可部分抵抗重力3立即下落到床上，不能抵抗重力4无运动9截肢或关节融合，解释：6a

15、左下肢；6b右下肢7.肢体共济失调：目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，假设有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中进行。进行双侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。假设患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。假设为截肢或关节融合记9分，并解释。0无共济失调1一个肢体有2两个肢体有，共济失调在：右上肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：左上肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：右上肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：左下肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：右下肢1=有，2=无8.感觉：检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避。只对与脑卒

16、中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处上肢不包括手、下肢、躯干、面部确定有无偏身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应或四肢瘫痪者记2分。昏迷患者1a=3记2分。0正常1轻-中度感觉障碍，患者感觉针刺不尖锐或迟钝，或针刺感缺失但有触觉2重度-完全感觉缺失面、上肢、下肢无触觉9.语言：命名、阅读测试。假设视觉缺损干扰测试，可让患者识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写答复。昏迷者记3分。给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者。0正常1轻-中度失语：流利程度和理解能力部分下降，

17、但表达无明显受限2严重失语，交流是通过患者破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，交流困难3不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能力10.构音障碍：读或重复表上的单词。假设有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。假设因气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。不要告诉患者为什么做测试。0正常1轻-中度，至少有些发音不清，虽有困难但能被理解2言语不清，不能被理解，但无失语或与失语不成比例，或失音9气管插管或其他物理障碍，解释：11.无视：假设患者严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，记为正常。假设失语，但确实表现为对双侧的注意，记分正常。视空间无视或疾病失认也可认为是

18、异常的证据。0正常1视、触、听、空间觉或个人的无视；或对一种感觉的双侧同时刺激无视2严重的偏侧无视或一种以上的偏侧无视；不认识自己的手；只能对一侧空间定位总分五、改进Rankin量表1 尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动2 轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助3 中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助4 重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要5 严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾六、Barthel指数BI评定表性别：年龄：病区：床号：住院号：项目评分标准得分评定日期评定日期评定日期1.穿衣0=依赖5=需一半帮助10=自理系、开钮扣，关、开拉锁和穿鞋2修饰0=需帮助5=独立梳头、刷牙、洗脸、剃须3.吃饭0=依赖别人5=需部分帮助夹菜、盛饭；切面包、抹黄油10=全面自理4.如厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理5.大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁每周1次10=能控制6.小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁每24小时1次，每周1次10=能控制7.洗澡0=依赖5=自理8.转移床一椅0=完全依赖别人；不能坐5=需大量帮助2人；能坐10=需少量帮助1人；能坐15=自理9.活动步行在病房及其周围，不包0=不