严重创伤的紧急救治5课件

1、严重创伤的紧急救治5严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治广州军区广州总医院广州军区广州总医院 ICU严重创伤的紧急救治5 多发伤多发伤严重创伤是众所关注的社会问题，是危害严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。瘤、心脑血管疾病）。 多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著种对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。的、直接威胁生命的损伤。多发伤定义，大多认为是指在同一外力作多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处

2、或两处以上解剖部位受用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。到的严重创伤，其中之一是致命性的。严重创伤的紧急救治5 多发伤的诊断标准多发伤的诊断标准1 1、颅脑创伤、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功能衰竭脑干功能衰竭呼吸心跳停呼吸心跳停止。）止。）2 2、颌面创伤、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道出血。（易出现失血性休克，气道堵塞堵塞窒息。）窒息。）3 3、颈部创伤、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿

3、、颈椎骨折。（易出现创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）损伤颈髓高位截瘫。）严重创伤的紧急救治5 4、 胸部创伤胸部创伤 多发性肋骨骨折、多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低低氧血症。心脏损伤氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限心肌供血供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PHPH心肌收缩力心肌收缩力传传导阻滞导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心力衰心力衰竭竭心源

4、性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）严重创伤的紧急救治51 5、腹部创伤腹部创伤 腹腔内出血、内脏损腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜腹膜炎炎感染性休克感染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。肝、脾、肾破裂肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循微循环障碍环障碍心博停止。）心博停止。）2 2 6、骨盆部创伤骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。后血肿及失血性休克。3 3 7、泌尿生殖系统创伤泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克

5、，肾道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）功能衰竭，感染。）严重创伤的紧急救治51、 8、脊柱创伤脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）损伤。（易出现截瘫。）2 2、 9、肢体创伤肢体创伤 四肢开放性骨折、四四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）现失血性休克，脂肪栓塞等。）3 3、 10、软组织创伤软组织创伤 广泛性软组织损广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症血性休克，脓毒症严重感染性休克，严重感染性休克，肾功能衰竭

6、。）肾功能衰竭。） 凡具备上述两条或两条以上者即为凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。严重的多发伤。 严重创伤的紧急救治5至今尚无一个公认的对创伤严重程至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评价计分标准，因度做出非常准确的评价计分标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反为任何一个分级标准都不能全面地反映创伤刺激的全过程和复杂性。映创伤刺激的全过程和复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的目前在国际上被大家认可和接受的是是AIS-ISSAIS-ISS计分法，创伤严重程度的计分法，创伤严重程度的AIS-ISSAIS-ISS计分计分1616分。分。严重创伤的紧急救治5 现代创伤的特点现

7、代创伤的特点伤因复杂伤因复杂伤情重，范围广伤情重，范围广休克多，变化快休克多，变化快难处理，易漏诊难处理，易漏诊致残率、死亡率高致残率、死亡率高严重创伤的紧急救治5 伤情重伤情重 范围广范围广 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种可同时存在开放性和闭合性的多种类型。类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且伤情可明显加重，且90%90%有低氧血症。有低氧血症。严重创伤的紧急救治5 伤因复杂伤因复杂 直接的直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应：枪弹、弹片伤，（穿

8、透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。冲击伤，射线伤等。间接的：间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。挤压伤，坠落伤，砸伤。严重创伤的紧急救治5 休克多休克多 变化快变化快休克约占休克约占71.2%71.2%84.9%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。致休克。严重创伤的紧急救治5 难处理难处理 易漏诊易漏诊伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和伤情错综复杂，涉及多

9、器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。 客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达困难，误诊率可达121250%50%，尤其三腔（颅腔、，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。果。严重创伤的紧急救治5 致残率高致残率

10、高 死亡率高死亡率高死亡常有三个高峰：死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤早期数分钟内多因颅脑伤, ,心脏和大血管心脏和大血管伤伤, ,高位脊髓伤。高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并晚期常因合并SIRSSIRS、严重感染、严重感染、MODSMODS等等并发症而致残或死亡。并发症而致残或死亡。严重创伤的紧急救治5 伤情判定伤情判定虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严

11、重创伤的认识的不断深入，对其规律性重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，单的物理检查，80%80%的伤员是可以初步明的伤员是可以初步明确诊断的。确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则治疗上应需遵循十六个字原则： “ “突出重点，全面意识，动态观察，诊治突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重并重”。严重创伤的紧急救治5 突出重点突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。严重创伤的紧急救治5 属于紧急处理的：属于紧急处理的：解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；制止大出血；制止大出血；解除心包填塞；

12、解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；解除过高的颅内压；严重创伤的紧急救治5在急救中心（急症科）需要紧在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：急开胸行心脏挤压复苏的有： 1 1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤，疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者，并张力性气胸者，3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血开胸复苏的

13、优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。肿，有效止血，挤压充分，心排增加。严重创伤的紧急救治5 属于优先处理的：属于优先处理的：腹部脏器伤；腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；开放伤；合并休克伤员。合并休克伤员。严重创伤的紧急救治5现场初步判定伤情程度的四个现场初步判定伤情程度的四个指标：指标：120120次次/ /分或分或 503030次次/ /分或分或1010次次/ /分；分；应列入危重伤员，优先应列入危重伤员，优先抢救。抢救。80mmHg80mmHg；严重创伤的紧

14、急救治5 现场抢救的重点对象现场抢救的重点对象伤情很严重，经过努力有希望抢伤情很严重，经过努力有希望抢救回来的伤员，如重度休克的多救回来的伤员，如重度休克的多发伤；生命体征尚平稳的严重脑发伤；生命体征尚平稳的严重脑外伤；四肢和胸腹部的开放伤；外伤；四肢和胸腹部的开放伤；创面不大但极度衰弱淡漠无欲的创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等。闭合伤等。 严重创伤的紧急救治5 对伴有心跳停止的多发伤现场对伴有心跳停止的多发伤现场CPRCPR，最，最简便易行是标准胸外按压法，但其产生的简便易行是标准胸外按压法，但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者心排出量占停前

15、的心排出量占停前的22%22%，后者为，后者为55%55%，长期，长期生存率前者为生存率前者为14%14%，后者为，后者为2858%2858%，故应尽，故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可同时处理可能的心肺大血管损伤。同时处理可能的心肺大血管损伤。 严重创伤的紧急救治5 对已经死亡的或完全没有希望的伤员对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对象，因为现场人力物力不列入重点复苏对象，因为现场人力物力条件十

16、分有限，精力过度分散、人力平均条件十分有限，精力过度分散、人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救，会造成分摊会直接影响其他伤员的抢救，会造成重点不突出，重点不突出，“没希望的没希望，有希望没希望的没希望，有希望的也没了希望的也没了希望”的难堪局面。应理性思维，的难堪局面。应理性思维，统揽全局，突出重点，才能提高救治率。统揽全局，突出重点，才能提高救治率。严重创伤的紧急救治5最简单测试收缩血压的方法：最简单测试收缩血压的方法：能触及能触及颈颈A A者者能触及能触及股股A A者者能触及能触及挠挠A A者者血压为血压为6060mmHgmmHg血压为70mmHg血压为80mmHg严重创伤的紧急救治5 全

17、面意识全面意识 就是当发现一处明显损伤后，切不可就就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。严重创伤的紧急救治5 十个注意十个注意颅脑和颌面创伤颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；注意有无颈椎骨折；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；下胸部肋骨骨折下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有要注意

18、有无心脏损伤、心包填塞；无心脏损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；者要注意膈肌损伤；严重创伤的紧急救治5骨盆骨折合并腹膜后大血肿骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；有无泌尿系、肛门直肠损伤；股骨干骨折股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；有无同侧髋关节脱位；下肢着地坠落伤下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊有无颅底骨折和脊柱伤；柱伤；四肢爆震伤四肢爆震伤应注意有无超高压引起应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；的胸腹内脏伤；间隙综合征和挤压综合征间隙综合征和挤压综合征。严重创伤的紧急救治5 动态观察动态观察就是要用动态的观念，全过程的对就是要用动态的观念，全过

19、程的对比地去进行观察。比地去进行观察。严重创伤的紧急救治5 诊治并重诊治并重改变平时诊疗关系，改变平时诊疗关系，由诊断由诊断治疗，治疗，变为抢救变为抢救诊断诊断治疗治疗。详细的诊断和确定性治疗必须是抢详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。不能因诊断而延误抢救时机。如合并内脏破裂出血休克的伤员可如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。边补液扩容抗休克边做进一步检查。严重创伤的紧急救治5 做特殊检查的必备条件做特殊检查的必备条件 危及生命的原因暂时得到控制，伤危及生命的原因暂时得到控制，伤情相对稳定

20、，搬动不会加剧伤情恶情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，有必要性和可行性。如，CTCT对颅脑对颅脑伤，伤，MRIMRI对脊髓伤，对脊髓伤，X X线对骨骼伤的线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。判定和指导治疗极有意义可以例外。 严重创伤的紧急救治5 伤后伤后6060分钟是决定伤员生死的关键分钟是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的救的“黄金时间黄金时间”。必须把主要精力、。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁

21、琐的可做可不做的检查时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。上。 严重创伤的紧急救治5 若伤情虽不稳定，但辅助检查若伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，不要耽搁，如气管插管、立即做，不要耽搁，如气管插管、人工呼吸做头颅螺旋人工呼吸做头颅螺旋CTCT，但应做，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。讲清检查的必要性和风险性。严重创伤的紧急救治5 重点观察和检查：重点观察和检查：颅脑伤：颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。孔、反射、肢体运动、脑膜刺

22、激症。严重创伤的紧急救治5格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷计分法）昏迷计分法 是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种计分方法，已为世界许多国家所采用。计分方法，已为世界许多国家所采用。GCSGCS分级是以睁眼、语言和运动分级是以睁眼、语言和运动3 3种反应种反应的的1515项检查来判断伤员昏迷及意识障碍项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计的程度，共计1515分。总分分。总分13151315分为轻分为轻度脑损伤，度脑损伤，912912分为中度脑损伤，分为中度脑损伤，3838分为重度脑损伤。分为重度脑损伤。GennarallGennarall又将又将353

23、5分分者列为特重度。者列为特重度。严重创伤的紧急救治5 GCSGCS昏迷计分标准昏迷计分标准项目项目 计分计分睁眼反应式睁眼反应式自动随意自动随意 4 4遵嘱完成遵嘱完成 3 3疼痛刺激疼痛刺激 2 2根本不能根本不能 1 1言语反应言语反应回答正确回答正确 5 5回答不切题回答不切题 4 4说出单个字说出单个字 3 3只发声音只发声音 2 2不能发音不能发音 1 1 运动反应运动反应可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体 6 6对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动 5 5疼痛回缩肢体疼痛回缩肢体 4 4疼痛屈曲反应（去皮层状态）疼痛屈曲反应（去皮层状态） 3 3疼痛过伸反应（去脑强直状态）疼痛过伸反应（去

24、脑强直状态） 2 2疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应 1 1严重创伤的紧急救治5胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。怒张。严重创伤的紧急救治5 重点观察和检查重点观察和检查腹部：腹部：凡是有腹膜破损的都认为是开放凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查备。闭合性损伤最难诊断，除物

25、理检查外，可做外，可做B超、超、CT、X光、腹穿、灌洗光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。肠损伤的诊断。严重创伤的紧急救治5 四肢骨折及大血管损伤四肢骨折及大血管损伤长骨干骨折长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能多有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等典型体征。障碍、畸形等典型体征。大动脉损伤大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。泽苍白，脉搏消失。静脉损伤或闭塞静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。瘀血、色泽乌黑。严重创伤的紧

26、急救治5 CRASH PLAN CRASH PLAN 检查常规检查常规 C=cardiacC=cardiac（心脏）（心脏）R=respiration(R=respiration(呼呼吸吸), A=abdomen(), A=abdomen(腹部腹部), S=spine(), S=spine(脊柱脊柱脊髓脊髓), H=head(), H=head(头颅头颅), P=pelvis(), P=pelvis(骨骨盆盆)L=limb()L=limb(四肢四肢), A=arteries(), A=arteries(动脉动脉), ), N=nerves(N=nerves(神经神经) )。严重创伤的紧急救治5

27、特殊检查特殊检查X线检查：线检查：对颅脑骨折、血气胸、心包填塞、气腹等诊断有帮助。严重创伤的紧急救治5特殊检查特殊检查B超超对诊断胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有意义。严重创伤的紧急救治5特殊检查特殊检查CT、MRI对颅脑伤、脊髓伤、对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等肝、脾、胰伤等的判定有帮助的判定有帮助严重创伤的紧急救治5特殊检查特殊检查血管造影血管造影对明确腹对明确腹内实质性内实质性脏器伤有脏器伤有诊断价值诊断价值严重创伤的紧急救治5 特殊检查特殊检查战时，灾害伤与平日不同。战时，灾害伤与平日不同。人力、物力等条件所限，难以做到人力、物力等条件所限，难以做到伤后周密监测，

28、所以只要有明确手伤后周密监测，所以只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特术指征，就没有必要再作更多的特殊检查，浪费时间，耽误病情。殊检查，浪费时间，耽误病情。严重创伤的紧急救治5 容易漏诊的几种情况容易漏诊的几种情况 昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；达伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。蔽，有的症状延迟出现。严重创伤的紧急救治5 早期容易忽略的并发症早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂肪栓塞综合

29、征；长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞。心脏外伤后的心包填塞。严重创伤的紧急救治5救治救治: 急救急救抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有：影响救治成功的因素有：1）受伤的部位及严重程度，伤情越重，）受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有成功率越低，特别是有“三腔三腔”脏器严脏器严重损伤者；重损伤者；伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低；伤后出现心跳停止者，再复苏成功率

30、低； 多个脏器或系统同时受累者。多个脏器或系统同时受累者。 严重创伤的紧急救治52 2）抢救措施实施早晚，越早措施）抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。的治疗，常影响预后和疗效。3 3）心脏停跳的时间越长，效果越）心脏停跳的时间越长，效果越差。差。 严重创伤的紧急救治5 标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少停跳时间的延长而减少. .停止停止2min2min，标准的，标准的CPRCPR后，脑血流量占

31、正常者的后，脑血流量占正常者的50%50%，3min3min为为17%21%17%21%，6min6min仅仅7%7%，9min9min为为O O。机理：心跳停止机理：心跳停止无血流或血液滞留无血流或血液滞留缺氧缺氧血管麻痹、通透性血管麻痹、通透性血浆外渗血浆外渗血容量血容量、血液粘滞度血液粘滞度MAPMAP（心排量（心排量）脑供血脑供血。 另外，缺氧缺血另外，缺氧缺血脑细胞水肿、脑血管通透性脑细胞水肿、脑血管通透性血浆外渗血浆外渗脑肿胀脑肿胀颅内压颅内压。而脑灌。而脑灌注压注压=MAP-=MAP-颅内压，结果使脑灌注颅内压，结果使脑灌注。当脑血。当脑血流量流量至至50%50%时，即可昏迷，降

32、至时，即可昏迷，降至20%20%时，仅能时，仅能维持脑活性的细胞占维持脑活性的细胞占10%20%10%20%，所以心博停止后，所以心博停止后脑复苏的临界时限为脑复苏的临界时限为35min35min，超过，超过5min5min的，鲜的，鲜有完全清醒脑功能完全恢复的。有完全清醒脑功能完全恢复的。严重创伤的紧急救治5 建立和保证三个通道的畅通建立和保证三个通道的畅通 气道气道 建立和保持通畅的气道建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要是复苏和抢救中最重要的环节。的环节。如果存在以下情况，如果存在以下情况，SaO2仍不能上升时仍不能上升时,则应则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、行气管插管或

33、气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅有后组颅N N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。 严重创伤的紧急救治5 气管置管常见的问题：气管置管常见的问题： 置管太晚，拔管太早，选管大小失当，置管太晚，拔管太早，选管大小失当，置管动作粗糙，误入食道，固定不牢，置管动作粗糙，误入食道，固定不牢，深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。不均，痰栓堵管。严重创伤的紧急救治5 尿道尿道可排泄代谢产物

34、；可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功能。监测肾血管灌注、肾功能。了解抗休克的效果，伤情严重时应了解抗休克的效果，伤情严重时应留置尿管。留置尿管。严重创伤的紧急救治5 输液通道输液通道是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。脱出，易并发静脉炎。深深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无

35、菌护理要求高，锁骨下静置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。脉置管有发生气胸之虑。对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。洁。严重创伤的紧急救治5救治救治治疗：治疗：围绕两个重围绕两个重点点抓好三个环节抓好三个环节坚持一个中心坚持一个中心严重创伤的紧急救治5 一个中心：一个中心：以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。心。实质就是彻底抗休克复苏问题。实质就是彻底抗休克复苏问题。创伤性休克是创伤早期致死的主要原因创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其严重度和部位而异：严重胸之一。因其严重度和

36、部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为外伤伴血气胸的休克发生率为70%70%，伴有，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%80%，严，严重骨盆骨折为重骨盆骨折为35%35%，严重四肢伤为，严重四肢伤为35%35%，严重多发伤为严重多发伤为50%70%50%70%。 严重创伤的紧急救治5一种简单判定休克的方法一种简单判定休克的方法血压脉率差血压脉率差=收缩压（收缩压（mmHg）脉率脉率（次（次/分），分），正常人正常人3050，0为休克临界点，负数为为休克临界点，负数为休克。休克。0-30为轻度休克，为轻度休克，-30-50为中度休克，为中度休克，-50为重度休克

37、。为重度休克。严重创伤的紧急救治5 一个中心一个中心抗休克方法：除了通畅气道，充分供抗休克方法：除了通畅气道，充分供氧，病灶清除外，快速补液扩容是其氧，病灶清除外，快速补液扩容是其主要方法。理由：严重创伤因其创面主要方法。理由：严重创伤因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗，血管通透性改血管断裂，创面外渗，血管通透性改变等情况而出现有效血容量双重丢失变等情况而出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，所以及时的现象，血容量明显不足，所以及时快速补液就显得格外重要。快速补液就显得格外重要。严重创伤的紧急救治5补液速度调节公式（一）补液速

38、度调节公式（一）V=R+B（补液速度（补液速度=调节值调节值+定值定值 定值定值B=100ml/h）调节值调节值R根据休克指数根据休克指数S的变化来确的变化来确定 ：定 ： S=脉 率 （ 次脉 率 （ 次 / 分 ）分 ） / 收 缩 压收 缩 压（mmHg）当当0.5S1S300ml/h，且无减，且无减少的趋势。少的趋势。只有靠不断输液输血才能维持血压者。只有靠不断输液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎的表现。有弥漫性腹膜炎的表现。膈下有游离气体。膈下有游离气体。 严重创伤的紧急救治5 注意心泵功能的监测注意心泵功能的监测有时低血容量性休克和心源性休克有时低血容量性休克和心源性休克可能同时

39、存在，后者的症状常在低可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继血容量性休克纠正后才明显，要继续监测续监测CVP、MAP及心电图，查明及心电图，查明原因。原因。 严重创伤的紧急救治5 多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则 救命第一，保救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。存器官、肢体第二、维护功能第三。如大出血不论解剖部位如何，只有立即如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。止血才是复苏的关键。胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的才能挽救生命，但胸部伤的

40、85%仅做穿仅做穿刺引流即可获得满意效果。刺引流即可获得满意效果。探查中原发病因被解除或被控制，但生探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。 严重创伤的紧急救治5 充分的氧供充分的氧供无论何种原因的缺氧，归根到底都影响无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。的发生。一定

41、要保持呼吸道的通畅，充分供氧，一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保确保SaO290%以上；以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。通气。 严重创伤的紧急救治5 肺功能的支持肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响损的靶器官之一，而肺功能

42、的异常又直接影响到氧供。到氧供。 特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量注意以容量控制为好，潮气量1215ml/kg1215ml/kg，通气频率通气频率12141214次次/min/min，呼：吸，呼：吸=1=1：2 2，吸入，吸入氧浓度氧浓度45%45%，通气模式，通气模式IMVIMV，PeeP8cmHP

43、eeP8cmH2 2O O，过高不利于过高不利于V V回流，也不利于脑灌注。回流，也不利于脑灌注。严重创伤的紧急救治5 氧输送公式氧输送公式根据根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送氧输送=1.34血色素血色素心排出量心排出量动脉血氧饱动脉血氧饱和度和度)，可在提高，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：上下功夫：如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（性药物舒张血管以提高心排血量，

44、（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高提高SaO2。 严重创伤的紧急救治5三个环节三个环节各脏器功能各脏器功能的监测和支的监测和支持持营养支营养支持持预防感预防感染染严重创伤的紧急救治5各脏器功能的监测和支持（一）各脏器功能的监测和支持（一）大量的资料表明，严重多发伤的损伤效大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，人是一个有机整体，脏器间联系密切

45、，互相影响制约，同时通过炎性介质的启互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用所以必须利用ICU先进的设备对各重要先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。脏器实行全方位监控。 严重创伤的紧急救治5各脏器功能的监测和支持（二）各脏器功能的监测和支持（二）维护重要脏器功能，减少脏器并发症是维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。多发伤救治成功的保证。 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液

46、扩容改善肾血流，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的我们警惕和避免的。 严重创伤的紧急救治5各脏器功能的监测和支持（三）各脏器功能的监测和支持（三） 脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压根据灌注压=平均动脉压平均动脉压颅内压。一是颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，

47、二是要维持要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。平常血压和伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d，亚低温亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松应用地塞米松2040mg/d。严重创伤的紧急救治5 营养支持（一）营养支持（一） 这是多发伤中后期治疗的重点。这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃

48、肠血供非常脆弱，休克有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。害，发生细菌易位及肠源性感染。 严重创伤的紧急救治5 营养支持（二）营养支持（二）同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的

49、恢复和使修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将应迅速将TPN转为转为PN+EN，并根据情况，并根据情况逐步过渡到逐步过渡到EN。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。渠道。 严重创伤的紧急救治5 营养支持（三）营养支持（三）但是受伤的应激状态不要急于进食。一但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用

50、时再进是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。要的内源性感染源。严重创伤的紧急救治5预防感染预防感染 原因原因创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真菌乘虚而入，使预防感染成为必须认

51、真对待的问题。对待的问题。 严重创伤的紧急救治5 预防感染预防感染 措施措施应积极利用现代检查手段（应积极利用现代检查手段（B超、超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质和某些有害物质 。严重创伤的紧急救治5 参考文献参考文献1苏鸿熙苏鸿熙 刘世

52、恒刘世恒 现代多发伤治疗学现代多发伤治疗学 人人民军医出版社民军医出版社 1993年年 北京北京1001032黎鳌黎鳌 程天民程天民 盛志勇等，现代创伤学盛志勇等，现代创伤学 人民卫生出版社人民卫生出版社 1996年年 北京北京 1223严重创伤的紧急救治5 思考题思考题1、严重多发伤的临床特点有哪些？2、需要紧急处理和优先修理的创伤有哪些？3、在现场抢救中，如果能摸到病人的颈A博动、股A博动、挠A博动，则分别表明病人的血压是多少？4、在抢救十分危重的多发伤病人中，应采用什么诊疗模式？5、请表述一下“CRASH PLAN”体格检查常规中，这些大写字母分别代表什么系统？6、在严重创伤抢救中，迅速

53、建立和保持“三通”有什么意义？7创伤病人补液扩容抗休克中，为什么要强调“速度”、“总量”和“质量”这三要素？8、为什么说原发伤的早期及时合理处理是综合救治措施中的治本之举？9、如何借鉴氧输送公式DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，提高组织氧供？严重创伤的紧急救治5严重创伤的紧急救治5dLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&

54、;t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6

55、E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F

56、3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQe

57、MbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pX

58、mUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmV

59、jSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u

60、%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjR