漂浮导管临应用新进展

1、2011漂浮导管临床应用进展漂浮导管临床应用进展急诊科急诊科 主任医师主任医师 肖彪肖彪2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训pulmonary artery wedge pressureleft atrial pressureleft ventricularend-diastolic pressureleft ventricular end-diastolic volume=airway diseasemitral valveleft ventricular compliance2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训swan-ganzswan-ganz导管监测所需

2、仪器设备导管监测所需仪器设备 测压装置： 如果连续测定pap，间断测定rap，可准备一套长期监护的测压装置。如果要连续监护两个压力，如pap、动脉压，则必需准备两套。测压装置包括加压输液袋、袋装生理盐水（预先加入肝素2030mg）、输液装置、冲洗管、换能器、压力延长管和若干三通开关。这个装置可保证以每小时24ml的速度持续冲洗导管而不影响压力监测，又可以快速冲洗导管。现在已有一次性使用的换能器。2011 急救 继教 培训常用右颈内静脉穿刺点(次选左锁骨下)2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训v 置入置入swan-ganzswan-ganz导管之前，先按程序准备好压力监测装置，调

3、整传感器位于导管之前，先按程序准备好压力监测装置，调整传感器位于患者心脏的中部水平或腋中线水平并调节零点，仔细排出装置内所有气体。患者心脏的中部水平或腋中线水平并调节零点，仔细排出装置内所有气体。将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。 v 一旦导管尖端出了鞘管（约一旦导管尖端出了鞘管（约15cm15cm），到达上腔静脉和右房连接部，将气囊），到达上腔静脉和右房连接部，将气囊充气，锁闭导管阀门（充气，锁闭导管阀门（7 77.5f;1.5cc7.5f;1.5cc）每次进管前均充气，每次退管前均每次进管前均充气，每次退管前均放气。放气。遇有阻力时

4、不能强行打气。如疑有心内分流，应选用遇有阻力时不能强行打气。如疑有心内分流，应选用coco2 2充盈气囊，充盈气囊，以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓塞。导管深度（一般成人）以避免气囊万一破裂时而发生体循环空气栓塞。导管深度（一般成人） v 颈静脉颈静脉151525cm25cm 肘前静脉肘前静脉404050cm50cm 锁骨下静脉锁骨下静脉101015cm15cm 股静脉股静脉30cm30cm2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训v 监测波形v 胸部x线距离距离压力压力右心房1525cm06mmhg右心室2535cms 1525mmhg d 08mmhg肺动脉4045cms

5、1525mmhg d 815mmhg肺动脉楔压约50cm612mmhg右颈内静脉置管距穿刺点距离右颈内静脉置管距穿刺点距离2011 急救 继教 培训中心静脉压中心静脉压=右心房压力右心房压力2011 急救 继教 培训心房压力异常心房压力异常a波增高（任何心室充盈增加）1三尖瓣狭窄2右心室衰竭3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低2011 急救 继教 培训巨大巨大v波波v 三尖瓣返流v 心房无顺应性v 心室缺血或衰竭v 正常可以随心室容量变化而暂时出现2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训 三尖瓣返流的巨大v波（18mmhg）使平均cvp增高（11mmhg)，因此在ecg的r

6、波处，即在cvp的v波之前的数值，能够最佳评估右心室舒张末充盈压（8.5mmhg）2011 急救 继教 培训v 心包填塞经典图形为因心室舒张压升高所致右房压或肺动脉楔压“y”降支消失 v 缩窄性心包炎，因心包僵硬，心室舒张期充盈加快，“y”降支增大2011 急救 继教 培训 一例缩窄性心包炎患者。 心房平均压约 22 mm hg，巨大a波和v波，深的x倾斜（表收缩期心房舒张）和y倾斜（表舒张早期，三尖瓣开放），且y倾斜幅度 x倾斜。呈“m”或“w”形锯齿状。2011 急救 继教 培训v 右室压（右室压（rvprvp） 收缩压：收缩压：20-30mmhg20-30mmhg 舒张压：舒张压：0-5

7、mmhg0-5mmhg 舒张末压：舒张末压：2-6 mmhg2-6 mmhg2011 急救 继教 培训v 收缩压升高收缩压升高n肺动脉高压肺动脉高压n肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n增加肺血管阻力的因素增加肺血管阻力的因素v 收缩压降低收缩压降低n低血容量低血容量n心源性休克心源性休克n心包填塞心包填塞右心室压力异常右心室压力异常2011 急救 继教 培训v 舒张压升高舒张压升高n高血容量高血容量n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n心包填塞心包填塞n限制性心包疾病限制性心包疾病v 舒张压降低舒张压降低n低血容量低血容量右心室压力异常右心室压力异常2011 急救 继教 培训心室压力异常2011 急救 继教

8、 培训 一例心肌淀粉样变患者，上面是心电图，下面是右室压力波形，见舒张早期下陷一例心肌淀粉样变患者，上面是心电图，下面是右室压力波形，见舒张早期下陷- -高台状波形高台状波形-“-“平方根样平方根样”。这种患者心室的全部充盈实际是发生在舒张极早。这种患者心室的全部充盈实际是发生在舒张极早期，下陷原因为大量、快速的舒张早期充盈，高台状是因为舒张中、晚期仅有期，下陷原因为大量、快速的舒张早期充盈，高台状是因为舒张中、晚期仅有很少的心室容量扩充。很少的心室容量扩充。2011 急救 继教 培训右室压与肺动脉压鉴别右室压与肺动脉压鉴别舒张期血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力随时间逐渐降低；舒张期血液从肺

9、动脉流向左心房，肺动脉压力随时间逐渐降低；血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高2011 急救 继教 培训肺动脉压力异常原因肺动脉压力异常原因肺动脉收缩压升高肺动脉收缩压升高肺动脉收缩压降低肺动脉收缩压降低特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压低血容量低血容量二尖瓣狭窄或返流二尖瓣狭窄或返流肺动脉狭窄肺动脉狭窄充血性心衰充血性心衰瓣上或瓣下狭窄瓣上或瓣下狭窄限制型心肌病限制型心肌病ebsteinebstein畸形畸形显著左向右分流显著左向右分流三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄肺部疾病肺部疾病三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁2011 急救

10、继教 培训肺动脉高压肺动脉高压2011 急救 继教 培训 正确的导管尖端应接近肺门，因为气囊充气时，导管会继续漂向外周2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训长度110cmv黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。v红色的腔用于膨胀气囊。气囊距管端红色的腔用于膨胀气囊。气囊距管端1cm1cm，气体容量为，气体容量为0.50.51.5ml1.5ml。v蓝色腔的开口位于距导管尖端蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm30cm处，用于右房压力监测和热稀处，用于右房压力监测和热稀释法

11、测量心输出量时推注冰盐水。释法测量心输出量时推注冰盐水。v圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm4cm处的电热阻丝感处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训心输出量测定原理心输出量测定原理热稀释法热稀释法v 理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入一定理论基础为通过漂浮导管在右心房上部于一定的时间内注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降v 温度下降的血液流到肺动脉处

12、，其后低温血液被清除，血温逐渐温度下降的血液流到肺动脉处，其后低温血液被清除，血温逐渐恢复恢复v 利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记录温度利用肺动脉处的热敏电阻感应出温度的变化，并记录温度- -时间曲时间曲线线v 通过改良通过改良stewart-hamiltonstewart-hamilton公式，计算出公式，计算出coco2011 急救 继教 培训 v 心输出量心输出量 (co)(co)： 即心脏每分钟射血的总量即心脏每分钟射血的总量 (l/min)(l/min) 正常值：正常值：4.04.08.0l/min8.0l/min 临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能。临床上常采用心脏

13、指数来估价心脏的泵功能。 心脏指数心输出量体表面积心脏指数心输出量体表面积 正常心脏指数是正常心脏指数是2.42.44.0l4.0l（minmminm2 2），指），指数在数在2.02.02.2l2.2l（minmminm2 2 ）以下，临床将出现心）以下，临床将出现心功能低下，若心脏指数达功能低下，若心脏指数达1.81.82.02.0，则可出现休克。，则可出现休克。2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训心输出量测定原理心输出量测定原理热稀释法热稀释法v 曲线下面积与心输出量呈反曲线下面积与心输出量呈反比比v 优点：可靠性好，易操作优点：可靠性好，易操作v 不适用于下列情况不适用

14、于下列情况n右心有血液返流右心有血液返流( (使测使测值降低）值降低）n肺动脉瓣返流肺动脉瓣返流n心内左向右分流心内左向右分流n心内右向左分流心内右向左分流 2011 急救 继教 培训心输出量测定用品及方法心输出量测定用品及方法v 测定物品：注射液体温度探头，热敏电阻联线是与监护测定物品：注射液体温度探头，热敏电阻联线是与监护仪相匹配的。如用一次性换能器，则温度探头已装入测仪相匹配的。如用一次性换能器，则温度探头已装入测压装置，有电缆与监护仪相连。要准备注射用冰溶液，压装置，有电缆与监护仪相连。要准备注射用冰溶液，一般用一般用0.9%生理盐水，可用注射器预先抽好后放在冰生理盐水，可用注射器预先

15、抽好后放在冰浴中备用，也可在冰浴中浸入大袋盐水临时抽取。冰液浴中备用，也可在冰浴中浸入大袋盐水临时抽取。冰液的注射量可为的注射量可为10ml，也可为，也可为5ml。不同剂量的冰溶液。不同剂量的冰溶液在监护仪上要设定不同的计算常数。如果使用连续心输在监护仪上要设定不同的计算常数。如果使用连续心输出量监测，则不用以上设备，但需使用具有连续心输出出量监测，则不用以上设备，但需使用具有连续心输出量监测功能的仪器和导管。量监测功能的仪器和导管。v 成人通常在侧孔向右房上部于成人通常在侧孔向右房上部于 5 秒内快速注入秒内快速注入 0-4 的的0.9% ns 10ml (或或5ml)，可每隔，可每隔1分钟

16、重复注射分钟重复注射1次。连续次。连续3次以上，取平均值。次以上，取平均值。2011 急救 继教 培训参数参数正常值正常值co48l/minci2.44l/min/m2map70105mmhgpvr40250dynes/sec/cm5svr8001200dynes/sec/cm5sv60100mlsvi3347ml/m2lvswi4575gm.m/m2rvswi510gm.m/m2svo20.600.752011 急救 继教 培训引起svo2改变的各种原因 svo2 读数 生理改变 临床原因 高 8995% 氧耗 体温过低 麻醉 诱导性肌麻痹 氧释放 高氧血症 左向右分流 正常 6080% 氧

17、供=氧需 灌注适当 低 60% 氧耗 寒战 疼痛 癫痫发作 活动/运动 焦虑 氧释放 低灌注（心输出量） 贫血 低氧血症 2011 急救 继教 培训低血压状态处理流程低血压状态处理流程静点5%糖或胶体250ml/30min(容量负荷)测定pawp和ci低血容量重复容量负荷pawp12ci2.2持续静脉补液观察pawp和ci变化12pawp2.2心原性利尿剂正性肌力剂ci2.2pawp18pawp?低血压状态ci2.2 pawp122011 急救 继教 培训心律失常心律失常 2011 急救 继教 培训导管在心腔内扭曲、打结导管在心腔内扭曲、打结 2011 急救 继教 培训漂浮导管血流动力学监测适应症漂浮导管血流动力学监测适应症u 各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源性休克、右室和左各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、严重心衰患者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，室心衰程度不一致、严重心衰患者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，和血管扩张剂）和血管扩张剂）u 血流动力学方面进行肺动脉高压的鉴别诊断血流动力学方面进行