心内科护理病历

1、王风同学的护理病历患者男性， 81 岁。主诉：突发心前区疼痛18 小时病情摘要：患者于入院前18 小时无明显诱因突发心前区疼痛不适，伴有胸闷、气短、全身大汗等症状，自服“速效救心丸10 粒”后疼痛不能缓解。于外院行心电图示： “V1-V5 导联 ST 段墓碑样抬高” ，诊断为 “急性广泛前壁心肌梗死”，给予双抗血小板、调脂、抗凝等药物治疗后，症状未能改善。故急诊入我科拟行进一步诊疗。入科后行心肌酶谱示：CK ：1240IU/L ；CK-MB ：112IU/L ；肌红、肌钙蛋白阳性。心电图示：“ V1-V5 导联 Q 波形成， ST 段抬高”。心脏彩超示：左室前壁呈缺血样改变，考虑为心肌梗死，E

2、F： 50%，左心大小基本正常。患者高龄且心脏受损严重，病情呈进一步恶化趋势，病情十分危重。治疗中出现血压下降、纳差、意识丧失等，病情曾十分危急，多次下达病危通知书。但因医护配合紧密，预判病情准确，及早处理了多种有可能导致患者病情加重的危险因素，同时在病情突然急剧恶化状况下及时进行处理，使患者转危为安。病情分析：急性心肌梗死初期心脏功能尚处于代偿范围内，血压可无明显下降，心衰、心功能不全表现不典型。但随病程进行，可逐渐出现血压下降、心率持续增快及肺水肿、室速、室颤、心脏骤停等多种危急状况。患者有典型的急性心肌梗死临床症状及表现，诊断明确。因年龄大于75 岁未行溶栓治疗，入科时发病时间因超过 P

3、CI 治疗时间窗， 未行急诊 PCI 治疗。犯罪血管未能开通，导致前壁梗死范围广，心肌受损严重。入科时双肺已出现少量啰音，心脏彩超检查提示射血分数为正常下限提示心功能已经受损。上述均表明患者病情十分危重，有生命危险。处理事件 1：患者病情危重，需绝对卧床休息。此点，在患者及其家属获悉病情危重后尚能配合，但该患者不能配合于床上进行小便，要求下床进行小便。但老年男性患者往往伴有前列腺梗阻，排尿费力，有可能导致心衰加重。护士耐心解释给予留置导尿可避免患者小便时用劲，同时可方便进行尿量监测，并向患者讲明目前使用的留置导尿管大都不会引起剧烈的尿道疼痛。患者及家属了解病情后同意进行导尿。导尿后，患者排尿通

4、畅，治疗期间未有因用劲排尿导致病情加重，同时患者尿量监测准确，给医师提供了准确的出入量数据。高龄患者往往肠道蠕动功能减弱，加之心梗初期纳差、卧床休息又加重患者腹胀或宿便排出时用力。护士向家属建议多给予粗纤维类易消化软食、蜂蜜等，同时建议医师给予液体石蜡油、开塞露等药物辅助通便。患者入科后第三日解大便时顺利。分析：心血管疾病人群中老年人较多，护士对老年人的消化、泌尿系统特点有详实的了解，同时对心梗后有可能引起患者心功能恶化的日常生活行为了如指掌，及时进行早期处理避免因排便导致心脏负荷加重导致病情恶化。护士态度和蔼，用扎实的理论知识解答患者及其家属的疑惑，体现了良好的护患沟通能力。处理事件 2：患

5、者入科后 12 小时，血压进行性下降至 80/40mmHg ，提示心肌受损严重，代偿功能丧失。护士因对病情已有预判，入院后时刻监测并记录血压状况，发现血压下降后及时反应给予升压药物维持血压在 120-100/70-55mmHg 之间，保证了心肌灌注。分析：该患者因广泛前壁大面积心肌梗死，导致左室收缩功能受损严重，导致血压下降。护士因扎实的理论基础且掌握了急性前壁心肌梗死的病理生理特点，着重观察患者血压变化，发现血压下降后即刻进行干预措施，避免出现持续低血压状况导致病情进一步加重。处理事件 3：患者入科后除颤仪通电备于床旁。入科后20 小时，于凌晨4时患者突然出现意识丧失，心电监护示：室速，心室

6、率达220bpm，大动脉不能扪及，病情十分危急。护士即刻进行双向直流电150 焦耳电复律，成功终止室速，转为窦律。分析：急性心肌梗死后出现室速几率大，室速发作后往往因不能及时进行处理而导致患者死亡。该患者为无脉性室速发作，意识已经丧失，生命体征不稳定，如不及时处理可蜕变成室颤，导致死亡。无脉性室速出现后最有效的处理措施是即刻进行电复律，且要及早尽快。护士对心梗后的并发症熟练掌握，预判有可能出现致死性的心律失常，将除颤仪通电放置于床旁，出现室速后第一时间即可应用除颤仪进行电复律，挽救了生命。处理事件 4：患者入科后护士严密监测24 小时出入量，及时向意识汇报并按医嘱给予利尿剂。同时嘱患者限制水钠

7、入量，避免出现负荷过重所致心衰。分析：急性前壁心肌梗死患者心肌受损严重，心功能下降，加之发病初期进食状况差，需给予一定量的液体。如不及时、准确的监测患者的出入量，导致入量过多，进一步加重心脏负担，可导致出现致命的急性左心衰。护士提前进行食水控制，同时及时准确的记录出入量，防止了心脏负荷过重导致急性左心衰的出现。处理事件 5：患者心梗后第 6 天心率增快至 100bpm ，血压轻度下降至 94/46mmHg 。初始医师判断有可能为心功能恶化，心衰加重，拟进一步的进行利尿治疗。护士详细询问患者有何不适，患者述感口渴，详细查阅出入量后发现患者2 日来出量均明显大于入量，考虑有可能为利尿后导致的容量不

8、足。医师 听 取 意 见 后 及 时 输 注 液 体 后 患 者 心 率 下 降 至80bpm ， 血 压 恢 复 至102/60mmHg ，患者口渴症状消失。分析：心梗后心功能不全的患者在治疗中往往过分注意水钠负荷过重而给予较强的利尿治疗，利尿治疗后有可能出现容量不足，导致心率增快，血压下降且以舒张压下降为主。护士能冷静分析病情，且敏锐的发现容量不足亦有可能导致每搏输出量减少而导致血压下降。启示：从上面5 个事件能反映几个问题：一、心内科疾病往往可导致患者猝死，在临床护理工作中护士首先需具备扎实的专科理论知识，才能在护理急、危、重患者时，及早进行病情预判，对疾病有可能在什么时期出现什么并发症

9、，或什么原因可导致病情加重都要有详实的了解，提前进行主动护理，将危险因素消灭在萌芽状态。二、与人良好的沟通是现代社会一项基本的能力。护士在护理工作中要面对并不具备医学知识的患者及其家属，很多时候能给患者病情起到帮助的护理措施往往不能得到患者及其家属的同意。如果不去进行有效的沟通导致护理治疗不能实施，可能会使患者的治疗得不到及时的实施，延误病情乃至加重病情。此时大多家属却不能反省自己的过失，对护士提出指责，埋下了护患纠纷的隐患。在本病历中，护士掌握了老年人排便的一些特点以及心梗后护理的注意事项，并进行了有效的沟通，使患者及其家属接受了护理治疗的实施。在随后的治疗期间，没有出现因排便困难导致病情加

10、重，且为医师的治疗提供了准确的出入量数据。因此可见，良好、有效、积极的沟通可增加护士在患者心目中的信任，亦为随后的治疗实施打下了良好的心理基础。三、严谨、负责的护理态度是护士进行主动护理的基本要素。严谨需要认真、细心观察患者的每一细微的变化，负责需要扎实、熟练的掌握专科护理来对患者病情变化进行及时处理。护理工作的特点决定了患者病情变化时护士往往是第一发现者。只有严谨、负责才能使护士做到主动护理的精髓：第一时间观察、第一时间发现、第一时间处理。第一时间观察、发现并无特别困难，如病历中患者突发意识丧失，为无脉性室速所致。护士因严密观察危重患者才能及时发现，如仅仅等待医师到来进行处理势必会延误病情，但护士做到了第一时间进行处理：及时有效的电复律使室速恢复为窦性心律，避免患者因此而死亡。对于心内科急、危、重患者护理的应用中，主动护理要求护士严密观察病情、发现病情变化、及时处理危急状况。但这种护理能力需通过日常不断的进行专科理论培训及操作训练方能获得。四、在以往的医疗工作中，医师才能实施治疗决定，护士仅仅是治疗措施的执行者，主动性不高或者不能发挥