心内科新修订常规文档

1、心肌梗死护理常规心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所 致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心 肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭， 属冠心病的严重类型。一、评估要点（一）评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、 程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状。（二）评估心电图变化，注意有无特征性及动态性等演变，了 解心肌坏死程度和病情进展。（三）评估患者的生命体征、面色、心率、心律、尿量等变化， 注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、

2、心脏 骤停等。（四）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。二、护理问题1. 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关2. 活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3. 有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关4. 潜在并发症： 猝死5. 潜在并发症：心力衰竭（内科护理学五版218页）一、护理措施1. 入院后入治疗监护室。2. 立即缓解疼痛，观察疼痛的部位及程度，伴随症状，遵医嘱 给予药物，并注意观察各种常见并发症的出现，随时做好抢救工作。3. 发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视， 以降低心肌耗氧量，（内科护理学五版218页）缓解疼痛。协助床上 进食、大小便等。4. 给

3、予持续的心电、血压、血氧监测，观察心率、心律变化，观察呼吸、血压情况。给予持续鼻导管给氧， 氧流量 2-5L/min，以改 善心肌缺氧。（内科护理学五版218页）5 .起病后4-12小时内给予流质饮食，以后逐渐过度到低脂低胆 固醇清淡饮食，提倡少量多餐（内科护理学五版218页）6. 准确记录出入量。7. 保持大便通畅，常规每日给病人服用缓泻剂，避免排便时用 力而突然发生意外。8. 给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪，鼓励患者战胜疾病的信 心。（内科护理学五版218页）四、健康教育1. 指导患者建立健康的生活方式，合理饮食，保持情绪乐观，戒烟酒2指导患者适当运动，避免重体力劳动和剧烈活动。3. 嘱

4、患者严格遵医嘱服药并观察药物的疗效和副作用；随身携带急救用药（硝酸甘油、速效救心丸等），若胸痛发作频繁、程度较 重、时间较长，服用硝酸脂制剂疗效较差时，应及时护送就医。4心肌梗死是心脏性猝死的高危因素， 应教家属心肺复苏的基 本技术及呼叫措施。心力衰竭护理心力衰竭由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、 疲乏和液体潴留。一、评估要点（一）评估可能引起心力衰竭的病因或诱因，了解既往病史。（二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无 气促及肺部啰音。（三）评估患者呼吸困难的特点和严重程度、有无咳嗽、咳痰 或痰中带血，评估

5、患者的出入量是否平衡。（四）评估患者有无如恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、颈静脉 怒张、水肿、肝大、出汗等。（五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态， 有无紧张、恐惧、 害怕等情绪。（内科护理学五版167页）、护理问题1. 气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关2. 体液过多与右心衰竭致体循环静脉淤血有关3. 活动无耐力 与心排量下降有关4. 潜在并发症：洋地黄中毒（ 内科护理学五版 167页）一、护理措施1. 休息与体位：根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级 者绝对卧床休息。必要时加床档，防止病人坠床。2. 氧疗：用鼻导管（2-41/min ） 或面罩给氧、无创正压通气吸氧 等。3. 控制输液

6、速度和总量：24小时输液总量控制在 1500ml内为 宜，输液时速度20-30滴/min。（内科护理学五版156页）4. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张 剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸 抑制；使用利尿剂时，5. 用药护理：（1）利尿剂：给药以早晨或日间为宜（内科护理学五版168页）， 并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；（2）洋地黄类：使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出 现脉搏V 60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。（内科护理学五版169页）（3）血管扩张剂：

7、应控制滴速，注意监测血压变化； 应用硝普 钠时应现配并避光滴注，保存与应用不应超过24小时。（内科护理学 五版171页）（4）血管紧张素转换酶抑制剂：应观察有无干咳、低血压、头 晕、血管神经性水肿等不良反应，用药期间监测血压，避免体位突然 改变。（5）B受体阻滞剂：应注意监测心率和血压，心率 50次/分时 应停止用药并通知医生。（内科护理学五版168页）6. 饮食：饮食宜低盐（5g/d以下）、清淡、，易消化，少食多餐， 限制进食腌渍类、罐头、海产品等。7. 准确记录出入量，定期测量体重。8做好心理护理，减轻焦虑情绪。四、健康教育1针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。2. 饮食宜低盐、清淡、易消化，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水 果，防止便秘；指导病人劳逸结合，避免剧烈活动，戒烟、酒等