第六节血液.激素6

1、血液系统疾病药物用药授课章节： 作用于血液及造血系统的药物教学学时： 2 学时。教学目的与要求 ：1、掌握三类抗凝血药的抗凝作用特点、主要用途和不良反应；2、掌握促凝血药的作用特点、用途和主要不良反应；3、掌握常用抗贫血药的临床应用和不良反应；4、理解三类抗凝血药的抗凝作用机制；5、了解纤溶药、抗纤溶剂、抗血小板药的作用特点。6、扩血容量药的作用和用途（自学） 。主要教学内容与教学方式1. 人体止血过程的三个阶段： 血管收缩阶段、 血小板激活阶段和血液凝固阶段； 抗凝、 纤 溶过程（结合挂图，一般讲授）；2. 药物分类（概述） ；3. 抗凝血药的分类（概述） ；4. 肝素的作用、机理、用途、不

2、良反应和禁忌症（重点讲授 ）；5. 低分子量肝素的作用特点（简述） ；6. 香豆素类药物的药理作用、作用机理、用途、不良反应和药物相互作用（重点讲授 ）；7. 枸椽酸盐的作用机制和应用（简述） ；8. 促凝血药：维生素 K的来源、药理作用、用途、不良反应（ 重点讲授 ）；9. 纤溶药、抗纤溶剂、抗血小板药的作用特点（简述）；10. 贫血的概念、分类（简述） ；11. 铁剂的体内过程、作用、用途和不良反应（ 重点讲授 ）；12. 叶酸、维生素 B12 的作用、应用和不良反应（ 重点讲授 ）。教学重点、难点1. 教学重点：抗凝血药、抗贫血药的药理作用、临床应用和主要不良反应。2. 教学难点：抗凝血

3、药、抗贫血药的作用机理。导入新课孙某，男， 62岁，高血压病史 30 年，近两年记忆力明显减弱，经常发生一侧肢体麻木， 脑血流图提示：脑动脉硬化。今晨家人发现其昏迷不醒，右侧肢体瘫痪，临床诊断为脑动脉血栓 形成，应选用何种溶栓药进行治疗？ 授课内容 第一节 抗凝血药肝素 (Haparin) ：多由肺提取 ,为一种粘多糖硫酸酯。作用1、抗凝机制：增强抗凝血酶 III 的抗凝活性，对凝血过程多个环节产生抑制：(1) 抑制凝血酶原转化为凝血酶；(2) 对抗凝血酶；(3) 阻止血小板聚集和释放反应。2、抗凝特点：(1) 口服无效，采用注射给药；(2) 体内外均有抗凝作用；(3) 作用强大迅速但维持时间

4、短。 用途1、防治血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和扩大，对已形成血栓无溶解作用。2、体内外抗凝：用于心血管手术、体外循环、血液透析、心导管检查等。3、DIC 早期治疗：防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗。 不良反应 剂量过大易引起自发性出血，特殊对抗剂：鱼精蛋白。 香豆素类：华法林(苄丙酮香豆素) 、双香豆素、新抗凝作用1、抗凝机制：与 VitK 结构相似，对抗 VitK 作用，从而在肝内抑制凝血因子(凝血酶原) 、的合成。2、作用特点：(1) 口服易吸收，故有口服抗凝药称；(2) 仅体内有抗凝作用；(3) 作用缓慢而持久，对已形成的凝血因子无效，需待原有凝血因子耗竭后方显效。(4) 华法林和新抗

5、凝的作用较双香豆素强而快。应用 防治血栓栓塞性疾病。 不良反应 过量易引起自发性出血，特殊对抗剂： VitK 。 与其他药物的相互作用 1、降低其抗凝作用药有：苯巴比妥、苯妥英钠等肝药酶诱导剂。2、增强其抗凝作用药有：(1) 能置换其与血浆蛋白结合的药：保泰松、消炎痛、乙酰水杨酸。( 2)抑制肠道 VitK 合成的药：广谱抗生素。枸橼酸钠作用1、抗凝机制：与血浆钙形成可溶性络合物，使血钙下降而阻碍血凝。2、作用特点：（1）体外抗凝； （2）作用迅速。应用 体外全血保存（输血抗凝剂） 。 不良反应 抗凝血输注过快，可引起低血钙及心功能不全，特殊对抗剂；葡萄糖酸钙或氯化钙。 溶栓酶： 溶血性链球菌

6、培养液提取，作用机制为激活纤溶酶原，使纤维蛋白溶解而达到溶栓目 的。用于动静脉内新鲜血栓。不良反应有严重出血、发热、过敏等。禁用于高血压、消化性溃疡、 术后伤口愈合期。第二节 止血药一、促进血液凝固过程的止血药 维生素 K 种类、来源 VitK1 ：存在于植物苜蓿等中VitK2 ：由腐败鱼粉和肠道细菌产生脂溶性，需胆汗协助吸收VitK3 、 K4：人工合成，水溶性，不需胆汗协助吸收 作用参与肝脏合成凝血因子、。当 VitK 缺乏时，合成的上述因子无活性，导致凝血 障碍而出血。用途 用于 VitK 缺乏或低凝血酶原所致的出血， VitK 缺乏的原因有：1、VitK 吸收障碍：因胆汁不足而影响吸收

7、如组塞性黄疸和胆瘘病人，应选用注射型K1 或K3 、K4。2、VitK 合成障碍：人体主要 VitK 来源的肠道细菌缺乏和受抑制，如新生儿出血和长期服用 广谱抗生素，前者宜选用 K1 或 K2 。3、长期大量应用 VitK 拮抗剂如双香豆素，水杨酸和敌鼠钠等，对肝功能不良疗效不佳或无 效。 不良反应 VitK 静注过快可致面红、出汗、胸闷甚至血压剧降，以肌注为宜； K3 可诱发 G-6-PD 缺乏 者溶血； K3、 K4 可致新生儿、早产儿溶血、核黄疸及高铁血红蛋白血症。二、抗纤维蛋白溶解的止血药 氨甲苯酸（抗纤溶芳酸；对羧基苄胺； PAMBA ）、氨甲环酸（ AMCHA ）抑制纤溶酶原激活因

8、子，从而抑制纤溶酶的形成，使纤维蛋白不能溶解而止血。适用于纤维 蛋白溶解活性增高的出血如 DIC 后期、产后出血及肺、肝、胰、前列腺等手术后出血。用量过大可 产生血栓、诱发心肌梗塞。三、作用于血管的止血药脑垂体后叶素 作用和用途 （1）使肺小动脉收缩，有利于肺血管破裂处形成血栓。（2）肠系膜小动脉收缩，降低门静脉血流量和门静脉压。用于肺咯血和上消化道出血。 不良反应 血压升高和冠脉收缩等。冠心病、高血压慎用。第三节 抗贫血药贫血的类型有：缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血和再生障碍性贫血。铁剂 机体铁分布 体内总铁量约 4g，其中血红蛋白铁占 6070， 5为肌红蛋白等含铁， 25铁储存于肝、 脾、

9、骨髓的网状内皮细胞中。故机体缺铁时，对血红蛋白铁影响最大，对血红蛋白铁影响最大，呈 现缺铁性贫血。 每曰需铁量 1、成年男子或绝经期妇女 11.5mg/ 日；2、经期妇女约 2mg/ 日；3、孕、哺乳期妇女、婴幼儿则达 5mg/日,对于生长发育快的婴儿可达 67g/kg/ 日。 造成缺铁的原因 1、需要量增加；2、铁吸收障碍；3、长期病理性失血。【体内过程】1. 吸收部位及形式：（ 1）部位 :十二指肠及空肠上段。（ 2）形式 :Fe2离子形式吸收2. 促进铁吸收的因素：酸性物质如胃酸、维生素C 、果糖、半胱氨酸等可促进铁盐溶解形成铁离子 ,促使 Fe3 Fe23. 干扰铁吸收的因素 :碱性药

10、 ,多钙高磷酸盐食物 ,茶叶、鞣酸 ,可使铁盐沉淀 ,四环素则可和铁 络合而相互影响吸收。【临床应用】缺铁性贫血的防治 :口服一周 ,网织红细胞上升 ,24 周血红蛋白明显增加达正常值需 13月, 此后减半量继续半量用药 23 月。【制剂类型及选用】1硫酸亚铁片 :吸收率高 ,适用于一般人的轻 .中度缺铁性贫血。2枸椽酸铁铵糖浆 :吸收率低但刺激小 ,用于不能吞服片剂的小儿。3右旋糖酐铁针剂 :适用重症患者或 口服不能耐受或无效者。【不良反应】1. 口服以胃肠反应多见 ,饭后服可减轻；2. 肌注可致局部刺激疼痛；3. 过量可致的中毒。小儿误服 1克以上可引起急性中毒（呕吐、腹泻、休克等） ,2

11、 克以便可引 起惊厥、死亡。特殊解毒剂 :去铁胺。叶酸类体内转化为四氢叶酸作为一碳单位代谢的辅酶,参与嘧啶、 嘌呤核苷酸合成和某些氨基酸代谢。当叶酸缺乏时， 上述代谢合成受阻 ,导致 DNA 、RNA 合成障碍 ,细胞分裂成熟受影响， 出现巨幼红细 胞性贫血 。临床主要用于巨幼红细胞性贫血治疗,对叶酸对抗药如 TMP 、MTX 等所致的贫血应补充甲酰四氢叶酸而不用叶酸治疗 ; 恶性贫血需同时加用维生素 B12 纠正神经症状。维生素 B12 为一组含钴的 B 族维生素总称，其吸收需与胃壁细胞分泌的一种“内因子”糖蛋白结合才能在回肠 吸收。缺乏的主要原因是：营养不良、肠道吸收功能障碍或机体需要量增

12、加。 主要参与体内下列代谢过程：1. 帮助四氢叶酸类辅酶循环利用 :维生素缺乏时 ,活化型四氢叶酸转化与利用受阻 ,表现出叶酸缺 乏症状。2. 促使脂肪酸中间产物甲基丙二酸变成琥珀酸,参与三羧酸循环 ,这与神经髓鞘脂质合成有关。 维生素 B12 缺乏症的神经损害与此有关临床用于治疗恶性贫血、 巨幼红细胞性贫血及神经炎、 神经病、 肝炎、肝硬化及造血系统疾病的辅助治疗。红细胞生成素第四节 促凝血药维生素 K【种类、来源】VitK1 ：存在于植物苜蓿等中VitK2 ：由腐败鱼粉或肠道细菌产生 脂溶性，需胆汁协助吸收VitK3 、 K4：人工合成，水溶性，不需胆汁协助吸收 【作用】参与肝脏合成凝血因

13、子、和。当 VitK 缺乏时 ,合成的上述因子无活性，导致凝血障 碍而出血。【用途】用于 VitK 缺乏或低凝血酶原所致的出血， VitK 缺乏的原因有：1. 维生素 K 吸收障碍：因胆汁不足而影响吸收如阻塞性黄疸和胆瘘病应选用注射型 K1 或 K3 、K4。2. 维生素 K 合成障碍 : 人体主要维生素 K 来源的肠道细菌缺乏或受抑制 ,如新生儿出血和长期 服用广谱抗生素 ,前者宜选用 K1 或 K2 。3. 长期大量应用维生素 K 拮抗剂如双香豆素，水杨酸和敌鼠钠等待,对肝功能不良疗效不佳或无效。【不良反应】维生素 K 静注过快可致面红、出汗、胸闷甚至血压剧降，以肌注为宜；K3 可诱发 G

14、 6PD缺乏者溶血反应 ；K3、K4 可致新生儿、早产儿溶血反应、核黄疸及高铁血红蛋白血症。抗纤维蛋白溶解剂 氨甲苯酸 (PAMBA )、氨甲环酸( AMCHA )等。抑制纤溶酶原激活因子 ,从而抑制纤溶酶的形成 ,使纤维蛋白不能溶解而止血 。适用于纤维蛋 白溶解活性增高的出血如 DIC 后期、产后出血及肺、肝、胰、前列腺等手术后出血。用量过大可产 生血栓、诱发心肌梗塞。用药护理 肝素有多种不同浓度的制剂，要注意其包装上的标签，保证用量正确；静注4 3h 次，给药前应测凝血酶时间，用药期间每天测1 次，23d 更换一次给药部位；静脉滴注时注意滴速的控制并定时核查滴速：肝素刺激性大，不宜肌注。应

15、用肝素后不宜突然停药，观察患者有无出血倾向。羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁、水杨酸盐、甲硝唑、西咪替丁等均可加强香豆素类的 抗凝作用而增加出血的机会。铁剂不宜与抗酸药、茶叶及鞣质、牛奶、四环素合用，不宜用葡萄糖溶液稀释；若出现 黑便应与肠出血黑便相区别；铁剂要注意妥善保管，以免小儿误服中毒：发生中毒，立即用磷酸盐 或碳酸盐洗胃并注射特异性解毒药去铁胺。 课堂练习 1、急性脑血栓患者急性期可用哪些药物治疗用药方案是什么？用药前及用药中做哪些工 作？如何防止不良反应？病情稳定后用那些药？如何用？注意什么？2、肝素可以用于哪些疾病的治疗？使用前及使用中注意什么？用药护理尤其要监测那些内 容？第三十四章

16、 肾上腺皮质激素类药物教学学时： 2.0 学时。教学目的与要求1. 掌握糖皮质激素的主要药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及应用注意事项。2. 熟悉下丘脑 - 垂体-肾上腺皮质轴的调节；糖皮质激素的主要生理作用。3. 了解 ACTH和盐皮质激素的作用和用途。主要教学内容与教学方式1. 肾上腺皮质激素的概念，肾上腺皮质激素的分类，糖皮质激素的生理效应（一般讲授）。2. 糖皮质激素的药理作用、临床应用、不良反应、应用注意事项（ 重点讲授 ）。3. ACTH和盐皮质激素的作用和用途（自学）。教学重点、难点教学重点：糖皮质激素的药理作用，临床应用，不良反应及应用注意事项 。按生理功能分为盐皮质激素

17、，糖皮质激素和性激素三大类。其中以糖皮质激素临床最为常用。 糖皮质激素类 生理作用 生理剂量下主要影响三大物质和水盐代谢，当剂量过大或长期应用时，可导致各种物质代谢 紊乱，以下是其不良反应和并发症的主要原因。1、糖代谢：糖原异生 ?- 肝、肌糖原合成 - ；抑制细胞对糖的摄取和氧化利用、使血糖升 高、糖尿（严重时） 。2、蛋白质代谢：合成、分解 ? - 负氮平衡，从而产生肌肉萎缩、皮肤变薄、生长发育迟缓、 伤口难愈。3、脂肪代谢：脂肪合成、分解 ? -诱发酮症酸中毒；脂肪再分布 ? 向心性肥胖、满月脸。4、水、电解质代谢：留钠排钾 ? 水钠潴留、低血钾、高血压；增加钙磷排泄 ? 骨质疏松。5、

18、雄激素样作用：痤疮、多毛等。药理作用 超过生理剂量时，除影响物质代谢，尚可出现下列药理作用：一、抗炎作用 ：对各种原因引起的炎症都有抑制作用。 表现在炎症早期 :改善红、 肿、热、痛等症状， 炎症后期防止粘连和疤痕形成。抗炎机理：1、稳定生物膜：（1）稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应。（2）稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症反应、渗出2、抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞移行至炎症区? 炎症浸润。3、增强血管对儿茶酚胺的敏感性血管收缩充血渗出4、抑制致炎物的生成：诱导磷脂酶A2 抑制蛋白磷脂释放花生四烯酸 ? PGs、 LTs、5 HT 缓激肽等生成，该作用以地塞米松和倍

19、他米松最强。5、抑制成纤维细胞的 DNA 合成， ? 肉芽增生 ? ，粘连、疤痕形成二、抗免疫作用 ：对细胞和体液免疫均抑制， 但对细胞免疫抑制作用更强， 后者在大剂量时才明显。 抑制免疫反应多个环节：1、抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。2、干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖3、促进淋巴细胞重新分布，使循环淋巴细胞4、大剂量可抑制 B 细胞转化为浆细胞 ? 抗体生成5、稳定肥大细胞膜 ? 致炎物释放 ? 过敏反应。三、抗毒作用 ：机体对内毒素耐受力 - 、损害，表现为解热，改善中毒症状，但不能中和内毒素， 对外毒素损害亦无保护作用。作用机制：1、稳定溶酶体膜减少内热原释放、降低体温调

20、节中枢对致热原的反应。 2、与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所致的一系列病理变化。四、抗休克作用 ： 超大剂量可对抗各种严重休克，特别是中毒性休克。可能的抗休克机制： 1、扩张痉挛血管，加强心收缩力，改善微循环； 2、稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子生成，阻断该因子所致心肌收缩力、心输出量和内脏血 管收缩的作用；3、降低血管对缩血管物质的敏感性，改善重要器官供血氧。4、抑制血小板激活因子，减轻微血栓形成。五、对血液及造血系统的作用 ：（1）红细胞- 、血红蛋白- 、血小板- 、纤维蛋白元 -；（2）中性粒细胞 - ，但功能；（3）嗜酸粒细胞及淋巴细胞。六、其他作用：1、使中枢神经系统兴奋 ? 欣

21、快、失眠、可诱发精神失常和癫痫。2、促进胃酸、胃蛋白酶分泌，大剂量或长期应用可诱发或加重溃疡。3、对抗 VitD 对钙的吸收作用，久用易致骨质蔬松。 作用机理 该类激素通过与靶细胞内特异性受体结合 ? 转入细胞核 ?相应 mRNA 转录? 诱导相应蛋白质或酶合成? 产生各种效应。临床应用 1、替代治疗：用于急慢性皮质功能不全症（包括肾上腺危象和阿狄森氏病）、脑垂体前叶功能减退或肾上腺次全切除术后。2、严重感染：适用于伴有毒血症的严重感染如中毒性菌痢、暴发型脑膜炎，中毒性肺炎等， 注意应在足量有效抗菌药前提下使用。病毒感染一般不用激素，但对严重传染性肝炎，乙型脑炎、 流行性腮腺炎，麻疹可缓解症状

22、。3、感染性休克：如败血症、中毒性菌痢引起的感染性休克。须与足量的抗菌药合用，宜及 早和大剂量应用皮纸激素。4、防止某些炎症后遗症：重要器官的炎症如脑膜炎，脑炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，脑 膜炎、角膜炎等。5、过敏性疾病和自身免疫性疾病：风湿热、风湿和类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、肾 病综合症、支气管哮喘等。6、血液病： （ 1）粒细胞减少症、血小板减少症、再障均有缓解作用，但停药易复发。（ 2）对急性淋巴细胞性白血病、急性溶血也有效。7、局部应用： （1）眼科：结膜炎、虹膜炎（局部应用） 、视网膜（全身用药） 。（2）皮肤科： 接触性皮炎、湿疹、牛皮癣；对天疱疮、剥脱性皮炎仍需全身用药。不良反应 一、 长期大量应用的不良反应 ：1、类肾上腺皮质机能亢进症（柯兴氏综合症）：如满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、浮肿、高血压、低血钾。采用低盐、低糖、高蛋白饮食加服氯化钾可减轻症状。2、诱发或加重溃疡病；对长期大量使用者可加服抗胆碱及抗酸药。3、并诱发或加重感染：免疫抑制之故，注意早诊断