血液透析及血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值

1、血液透析和血液滤过在顽固性心力衰竭治疗中的临床价值（高梅）| 心 力 衰 竭 是 一 种 复 杂 的 临 床 综 合 征 ，是 任 何 原 因 引 起 的 心 脏 结 构 和功能异常导 致心脏泵血不能满足组织代谢的需求，或心脏仅在心室 充盈压升高的情况下才能泵血的病理生理状态，包括迅 速发生（ 如大 面积心肌梗死）或 缓慢进行性心功能受损。随着人群年龄增长，心 衰 发病率不断增加，而 且当患者出现心衰症状和体征时，大部分病人已 属终末期，存活率低。充 血性心力衰竭的治疗原则是：积 极治疗原发 疾病，强心、利尿、ACEI、- 受体阻滞剂和抗醛固酮药等联合用药 是基本观点。虽 然应用药物可缓解症状

2、，但仍有相当数量的患者，即 使应用最佳的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性加重及改善。 近 20 年 来 ， 心 脏 移 植 无 疑 是 治 疗 心 衰 的 金 标 准 ， 但 是 ， 供 体 缺 乏 和 排斥反应限制了它的应用。目前已有两种肿瘤坏死因子拮抗剂上市： 一 种 是 etanercept, 一 种 是 infliximab 。 在 短 期 的 预 试 验 中 ， etane rcept 显示出剂量相关的射血分数的提高、左 室容量的降低和临床状 态的改善，然 而，在 一项大型试验中因其没有疗效被终止，目 前正在 评价其他抑制细胞因子的疗效；心 脏“ 包裹”疗法是澳大利亚墨尔本 奥斯

3、汀归国医学中心的医疗小组率先通过外科手术用网兜将终末期 心衰病人的心脏进行包裹，以 防止心脏进一步扩张和衰 竭，其疗效有 待证实；基 因疗法虽已从实验室走向临床，但仍是初级阶段，存在许 多问题 1；心 脏同步化起搏治疗虽可明显降低心衰患者的住 院率， 但并不 能明 显延 长病 人 的寿 命 2 。 血滤 及血 透在 治疗 顽固 性心 衰 方面已经历了 25 年，但在某些心衰患者已显示出良好的疗效。顽固 性心力衰竭是指去除诱因，在充分治疗原发病的同时，强心、利尿、 扩血管 治疗 仍不 能改 善 心功 能者 。虽然 近几 年心 衰的 治疗 方法 在 不断 的改进，特别是非药物治疗，但是，心力衰竭患

4、者的总体预后很差， 其长期 的心 性死 亡率 和 总死 亡率 、心血 管 事件 发生 率、再 入院 率 仍然 很高。顽固性心衰更是如此。据统计，约有半数心衰患者 5 年内死亡。 顽固性心衰患者的 1年死亡率高达 90% 100%。对心力衰竭患者预后 的判断 需要 根据 其伴 随 的疾 病、 心功 能情 况、 左室 射血 分数 (LVEF) 等。如条件允许，可测定患者的血浆脑利钠肽(BNP) 水平。NYHA分级 高，LVEF显著降低，BNP持续升高，伴 随糖尿病，肾 功能不全的老年 患者预后不良3。当然，在判断心力衰竭患者的预后时应注意个 体 化 。目 前 ，心 力 衰 竭 药 物 治 疗 的

5、新 方 向 是 开 发 更 多 的 神 经 激 素 细 胞 因子抑制剂，如内皮素拮抗剂、中性钠肽酶拮抗剂、肿瘤坏死因子- 抑 制 剂 及 血 管 升 压 素 V2 受 体 拮 抗 剂 等 。然 而 临 床 试 验 结 果 并 不 乐 观 ，初 步 结 果 显 示 ：选 择 性 或 非 选 择 性 的 内 皮 素 拮 抗 剂 和 肿 瘤 坏 死 因 子- 受体融合蛋白，短期应用可使心力衰竭患者血流动力学改善， 长期应用却使患者的死亡率增加4。顽固性心力衰竭治疗的出路 在那里呢？自 1977 年 Kramer 等首先提出连续性动静脉血液滤过( c avh)并应用于临床，经过 20 多年，CAVH已

6、派生出一系列治疗方式， 如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连 续性动脉-静脉血液透析(C AVHD), 连续性静脉 -静脉血液透析(CVVHD)、连续性动脉-静脉血液透 析滤过(CAVHDF)及连续性静脉-静脉透析滤过( CVVHDF), 缓慢连续性 超滤(SCUF) 、 连续性高流量透析(CHFD), 高流量血液滤过(HVHF) 、连 续性血浆滤过吸附(CPFA), 统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT) 。此措 施发展迅速。由 于它是连续性滤过，故比血液透析和血液滤过更接近 于肾小球滤过功能，在很 大程度上 克服了血透和血滤的缺点 48。 CRRT作为一种新技术是治疗学的突破性进展，其

7、应用范围已从治疗 重症肾衰扩展到非肾衰危重病的治疗。顽固性心衰是其中的疾病之 一 ，具 有 良 好 的 应 用 前 景 。本 文 主 要 综 述 了 血 液 透 析 和 血 液 滤 过 治 疗 顽固性心衰的进展。1 血 液 透析1.1 定 义及作 用 机制血液透析是根据膜平衡的原理将病人血液与含一定化学成分的 透析液同时引入透析器内，在 透析膜两侧流过，分子透过半透膜做跨 膜移动，达到动态平衡9。病人体内积累的小分子有害物质得以 清 除 ，人 体 所 需 物 质 也 可 由 透 析 液 得 到 补 充 。血 液 透 析 主 要 是 依 靠 半 透膜两 侧的 溶质 浓度 差 所产 生的 弥散 作

8、用 进行 溶质 清除 ，其清 除 率与 分子量成反比，对 尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而 对中 分子物 质的 清除 效能 较 差。血 液滤 过在 清除 中分 子物 质方 面优 于 血液 透析。经过近 20 多年的应用，血液透析和血液滤过在各种原因所致 的顽固性心衰均有良好疗效。相比较而言，血液透析具有以下优点： (1)血液透析价格比较便宜，可 以被广大患者及家属接受。( 2)对 于顽固 性心 衰患 者应 用 血液 透析 是短 期的 。顽固 性心 衰患 者主 要 存在 容量超负荷，应用血液透析能清除多余的水分而不改变电解质的构 成 ，避 免 了 类 似 利 尿 剂 导 致 的 电 解

9、质 紊 乱 的 毒 副 作 用 ，对 顽 固 性 心 衰 病人起 到“ 扳机 ”作 用，可 延 长患 者的 病程 和 寿命 ，降 低死 亡率 。而 且 ，短 期 的 血 液 透 析 没 有 长 期 透 析 的 毒 副 作 用 。所 以 ，顽 固 性 心 衰 患 者短期应用血液透析治疗是值得推广的。1.2 操 作方 法1.2.1 血管通 路 的建 立建 立 合 适 的 血 管 通 路 为 大 部 分 血 液 净 化 疗 法 所 必 需 。根 据 不 同 要 求常用的方法有外瘘、内瘘和直接静（动）脉穿刺法。1.2.2 透析器 的 选择多数选用空心纤维透析器及多层平板透析器。1.2.3 透析液 的

10、选择选 用 碳 酸 氢 盐 进 行 常 规 透 析 较 好 。其 优 点 从 代 谢 观 点 看 是 比 较 符 合生理 的治 疗，对 心 血管 功能 稳 定性 较好 ，血 压 控 制较 好，减 少 透析 中及两 次透 析间 的症 状 ；缺 点 为透 析液 制 备比 较麻 烦，需 要新 的 附加 设备，花费较大。碳酸氢盐透析适用于透析前有严重代谢性酸中毒， 老年或 心血 管疾 病不 稳 定者 ，肝 功 能不 全 ，存在 与肺 功能 不全 有关 的 缺氧症状。1.2.4 肝素化 方 法除 少 数 透 析 膜 制 成 的 透 析 器 可 不 用 肝 素 外 ，大 多 数 血 液 净 化 治 疗 时

11、都要 应用 肝素 抗凝 ，以 保证 血液 在体 外 循环 过程 中不 发生 凝固 。通 常有全 身肝 素化 及局 部 肝素 化两 种方 法。北 京协 和医 院通 常采 用 全身 肝素化 法，透 析开始 时给 首 剂肝素 0.5 0.8mg/kg ，以 后 每小 时 追加 68mg，最后 1h 不加，除非有出血倾向，一般不检测凝血时间。1.3 血 液透析 适 应证（1）急 性肾衰竭；（ 2）急 性药物或毒物中毒 ，药 物中毒用包裹 活性炭行直接血液灌流是有效的；（3）其他：慢性肾衰竭；肝 脏疾病 ，如 肝硬 化腹 水 ；（ 4） 顽固 性 心力 衰竭 伴有 严重 的液 体潴 留 及难治的致死性高

12、钾血症、肾 衰竭或 BUN明显升高，利用透析单纯超 滤、序贯透析疗法或滤过法可收效。1.4 血 液透析 相 对禁 忌证医 疗上 的相 对禁 忌 证有 ：（ 1）严 重感 染可引 起播 散；（ 2）出 血 ； （3）严重心功能不全伴有休克、低蛋白血症、严重的低氧血症。此 时，应先进行纠正。纠正后有血液透析的适应证再进行血透；（4） 严重低血压或休克。1.5 临 床急性 并 发症（1）失衡综合征：失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时 出现的暂时性 中枢神经系统及骨骼系统的急性医源性症状的总称。其 原因目前普遍认为主要是由于血液中溶质浓度（主要是 尿素）急 速降 低 ，使 血 液 和 脑 组 织

13、间 产 生 渗 透 压 差 ，低 钠 透 析 液 造 成 的 钠 平 衡 失 调 和透析液碱化剂的组成，血液 pH的变化和 HCO3在血液 与脑脊液 间的 浓度差也是不可忽视的原因。高 效能透析器的使用，超滤量过大、过 快等都 是造 成失 衡综 合 征的 因素 。Port 等学者提 出如下症 状分级标 准 。轻 度 ：头 痛 、嗳 气 、呕 吐 、睡 眠 不 安 、肌 肉 挛 缩 ；中 度 ：扑 翼 样 震 颤 、间 歇 性 肌 肉 痉 挛 、定 向 力 丧 失 、嗜 睡 ；重 度 ：精 神 异 常 、全 身 肌肉痉挛、昏迷。这些症状可在短时间（30min ）消失，也可持续 24 30h，也有

14、死亡的报道。（2）透 析性低血压：透析中出现显著血压下 降以致休克，使 透析不可能充分进行。（3）心 律失常。（4）高 血压， 极少见。（5）肌肉痉挛。（6）突然死亡。1.6 血 液透析 并 发症 的原 因及 处理1.6.1 低血 压在 血液 透析 的并 发 症中 ，低 血压 的发 病率 为 30%,有报 道高达 6 0%。在 顽固 性心 衰所致肾 前性肾 衰患 者血 液透 析低 血压 发病 率可 达 9 0%。其发生机制未完全阐明。但它受多种因素的影响，其 中最重要的 是由于低蛋白所致的循环血量不足，除 水量过多或过快 ，超过细胞外 液向血浆再充盈的速度，使循环血量急剧下降，产生低血压。另外

15、， 患者在透析中清除肝素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，驱 使水 分移向组织间液或细胞内，有 效循环血容量减少，导致血压下降。还 有醋酸盐的毒性作用，内 分泌神经功能紊乱，透析膜的生物相容性等 都对血压有影响。1.6.2 高血 压血 液 透 析 高 血 压 发 病 率 较 少 ，原 因 尚 不 完 全 清 楚 。常 见 原 因 有 失 衡综合征、输 入高张溶液过多或过快、精神紧张、交 感神经兴奋以及 超滤太快或过多，激 活肾素- 血管紧 张素-醛固酮系统，使 外周血管收 缩，心 输出量增加等 10。患 者在透析中发生的高血压，很 少能自 行缓解，对降压药物反应也较差。有些病人甚至被迫停止透析

16、。1.6.3 失衡综 合 征发 生率 为 3.4% 20%，是 患者 在 透 析后 期 或结束 后不 久发 生 的与 透析有 关的 以神 经系 统 疾病 为主 的综 合征 。原因 主要 是透 析时 血 中的 尿素比脑脊液中尿素下降速度快，血脑之间产生渗透压 差，使水进入 脑脊液 ，引 起脑 水肿 。 其次 为血 压与 脑脊 液之 间 pH 值改 变， 动脉 血 pH升高，由于二氧化碳与碳酸氢较易通过血脑屏障，使脑脊液 pH值 下 降 ，脑 细 胞 内 酸 中 毒 ，细 胞 内 渗 透 压 上 升 而 引 起 脑 水 肿 。此 外 ，脑 组织缺氧、低 血糖、低 血钠也是导致失衡综合征的原因。对轻

17、者可静 脉注射高张溶液，给予镇 静剂等。要考虑缩短治疗时间。对重症患者， 如抽搐、昏迷等，则中断透析，静滴甘露醇。1.6.4 肌肉痉 挛较 常 见 。 发 生 率 为 10% 15%。 一 般 发 生 在 透 析 的 中 后 期 。 多 见 于足部、双 手指、腓 肠肌和腹壁。主要原因是超滤过快和过多及低血 钠 ，引 起 细 胞 外 液 容 量 急 剧 减 少 或 渗 透 压 降 低 所 致 。最 有 效 的 处 理 是 在静脉回路管中注射生理盐水100ml 或高渗糖50ml 或碳酸氢盐溶液。1.6.5 心律失 常原 因 很 多 ， 如 心 脏 病 、 电 解 质 紊 乱 等 。 发 生 率 为

18、 10% 30%, 甚 至 更高。可用常规处理方法处理。1.6.6 突然死 亡较 少 见 。多 与 心 血 管 疾 病 或 并 发 症 有 关 。若 患 者 在 透 析 中 突 然 感 到胸闷、心 动过速或过缓、呼吸急促、血压下降、发绀等，往往提示 严重意外可能发生，应立即停止透析，寻找原因。1.7 心 功能不 全 所致 肾前 性肾 衰竭 与肾 脏疾 病所 致肾 衰的不 同点及 共性 11肾脏可被看作是循环系统的一个组成部分，在这个完整的系统 内 ，心 血 管 功 能 调 节 和 肾 脏 功 能 调 节 密 切 相 关 。肾 脏 功 能 不 全 和 衰 竭 可影响心血管功能，常 可导致心血管疾

19、病或心力衰竭，后者又进一步 损害肾功能。反 之，心 功能不全及心力衰竭也可影响肾功能，进 一步 导致心 血管 情况 的恶 化 。两者 相辅 相成 ，给 临床 治疗 极大 地增 加 了难 度。1.7.1 两者的 共 性肾脏成为慢性充血性心力衰竭综合征的主要病理生理是肾血流 量减少及若干激素和其他调节系统进行性激活（如交感 神经系统 、肾 素-血管紧张素-醛固酮轴、心 房利钠肽、精氨酸加压素）。对 大多数 慢性充 血性 心力 衰竭 患 者来 说，有 效肾 血流 量的 减少 与心 输出 量 的降 低是成 比例 的。慢 性 充血 性心 力衰 竭的 晚期 或终 末期 常伴 有心 输 出量 和肾血 流量

20、的明 显降 低 ，使肾 功能 不全 加 重。心 力衰 竭时 激活 的 多种 激素和调节系统，可 在很大程度上影响肾功能。而有些激素浓度升高 是造成 钠潴 留的 主要 机 制。对 于肾 脏疾 病所 致肾 衰也 是由 于肾 小 球滤 过率减少，从而导致的各种症状。在这点上两者存在共性。1.7.2 两者的 不 同点（ 1）从 实验 室结 果来 判断 ，见 表 1。（ 2）并非 所有 的心 力 衰竭 患者都 应用 血液 透析 ，对 于顽 固性 心力 衰竭 伴有 低蛋 白血 症所 致 的严 重液体 潴留 及难 治的 致 死性 高钾 血症 ，肾 前性 肾衰 竭或 BUN明显升 高，药物治疗处于无反应状态，

21、在这个时期应用血液透析是必要的。 顽固性 心力 衰竭 伴肾 衰 竭应 用血 液透 析是 短期 的。肾 脏疾 病导 致 肾衰 竭应用透析疗法可代替肾脏的排泄功能，需长期应用。表 1 两 种肾 衰的 实验室 结果(略)1.8 血 液透析 的 临床 应用顽 固性心衰患者心功能已处于极度失代偿状态，全 身器官、组 织 代谢紊乱，血 管收缩，尤 其是肾动脉痉挛，血流灌注极差，对 利尿剂 效应很差以至无效，进一步加重钠水潴留，增加了心脏前负荷。静 脉 系统淤 血 ，静水压增 高，组 织无 氧代 谢产 物堆积 ，血管 壁通 透性 增加 ， 加之部分病人低蛋白血症，血浆渗透压降低，血管内水 分渗入组织间、 浆

22、膜腔产生腹水。腹 水致腹压加大，进一步压迫肾动脉，减少肾动脉 灌 注 ，更 不 利 于 水 分 排 出 。加 之 病 人 长 期 用 药 ，药 物 反 应 极 差 ，利 尿 剂用至相当大的剂量仍不能保持一定的尿量，即使联用 硝普钠、多 巴 胺亦奏效不大 12 15。因 而病人卧床仍有症状，且 腹水、皮 下水 肿日渐加重，最终各器官功能衰竭死亡，成为临床治疗棘手的问题。 血液透析在这些晚期顽固性心衰病人的治疗中，能起到如下作用1 6， 17： (1) 超滤脱水，直 接超滤淤血状态的静脉系统的水分，可直 接减轻心脏的前负荷，改 善心功能，并浓缩了血液，提高了血浆渗透 压 ，降 低 静 水 压 ，有

23、 利 于 组 织 间 、浆 膜 腔 间 水 分 回 吸 收 ，合 并 中 至 大 量腹水者，可 使腹压降低，减 轻对肾动脉的压迫，进 一步增加肾血流 灌注，增加尿量； (2) 血液透析可纠正组织、器官无氧代谢废物堆积 造成的组织中毒状态，亦 能进一步平衡电解质，且可透出增加的血儿 茶酚胺类物质，血 管紧张素、醛固酮等，达到降低血管通透性，增 加心脏血管对药物及神经内分泌系统调节的敏感性，减少药物用量， 尤其是利尿剂量。经 研究，血液透析后，患者有效循环血量、每搏血 量 、心 输 出 量 、左 室 舒 张 末 期 容 积 明 显 下 降 ，射 血 分 数 明 显 上 升 。明 显降低心衰患者的病

24、死率。1.9 血 液透析 的 注意 事项 18，19患 者 在 上 机 前 应 注 意 测 量 血 压 、脉 搏 等 指 标 ，对 血 压 偏 低 者 密 切 观 察 。上 机 后 要 进 行 床 旁 血 压 、脉 搏 、心 电 图 检 测 ，以 便 处 理 突 发 情 况。2 血 液 滤过2.1 定 义及作 用 机制血 液 滤 过 模 仿 肾 单 位 的 滤 过 重 吸 收 原 理 设 计 ，将 患 者 的 动 脉 血 液 引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器 中 ，当 血 液 通 过 滤 器 时 ，血 浆 内 的 水 分 就 被 滤 出（ 类 似 肾 小 球 滤 过

25、）， 以达到 清除 潴留 于血 中 过多 的水 分和 溶质 的治 疗目 的。由 于流 经 滤过 器的血流仅有 200 300ml/min （只占肾血流量的 1/6 1/4 ），故单 独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在 动脉端用 血泵加压 ，以 及在半 透膜 对侧 由负 压 泵造 成一 定的 跨膜 压， 一般 限制 在 66.66kPa （ 500mmHg）以内 ，使 流过 滤器 的血 浆液体有 35% 45%被滤 过，滤过 率达到 60 90ml/min （约为肾小球滤过率的 1/2 3/4 ）。血液滤过 率的大小取决于滤过膜的面积、跨 膜压、筛过系数（ 某物质筛过系数 =滤过中某物质的

26、浓度/ 血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总 的滤液量需达到 20L 左右才能达到较 好的治疗效果，为了补偿被滤出 的液体和电解质，保 持机体内环境的平衡，需 要在滤器后（前）补回 相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。2.2 血 液滤过 和 血液 透析 的区 别 20 21血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶 质清除，其 清除效能很差。正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐 和菊粉的清除率几乎都一样。血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原 理 ，以 对 流 的 方 式 滤 过 血 液 中 的 水 分 和 溶 质 ，其 清 除 率 与 分 子 量 大 小 无关， 对肌 酐和

27、 菊粉 的 清除 率均 为 100 120ml/min 。故血 滤在清除 中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。2.3 CRRT的 分类 12 142.3.1 CAVH是 利 用 人 体 动 静 脉 之 间 的 压 力 差 ，驱 动 血 液 直 接 通 过 一 个 小 型 高 效 能 、低 阻 力 的 滤 器 ，以 清 除 体 内 大 、中 、小 分 子 物 质 ，水 分 和 电 解 质 。这 项 技 术 的 优 点 是 极 大 地 简 化 了 治 疗 设 备 ，在 不 具 备 血 液 透 析 条 件的一些单位也能进行，操作简单；缺点是对溶质的清除能力有限， 不能达到满意的治疗效果。而

28、且在严重低血压、血流动力学不稳定的 患者中 应用 受到 严重 限 制， 往往 被迫 停止 治疗 22。2.3.2 CVVH是 采 用 中 心 静 脉（ 股 静 脉 、颈 静 脉 及 锁 骨 下 静 脉 ）留 置 单 针 双 腔 导管建立血管通路，应 用血泵驱动进行体外血液循环。已 逐渐取代 C AVH。因为加用血泵可使操作步骤标准化；静脉留置导管避免动脉穿 刺带来 的各 种并 发症 ； 肝素 的用 量也 减少 ，因 此 CVVH已 成为 标准 的 治疗模式。2.3.3 CAVHF 和 CVVHDF本 技 术 加 做 透 析 以 弥 补 CAVH 对 氮 质 清 除 不 足 的 缺 点 ， 溶

29、质 的 清 除率增 加 40%。2.3.4 SCUF是 以对 流的 方式 清 除溶 质， 也是 CAVF的一 种类 型。 不同 点是 不 补充置换液，也不用透析液，对溶质的清除不理想。2.4 血 液滤过 的 适应 证2.4.1 急、慢 性 肾衰 竭血 液 滤 过 与 血 液 透 析 一 样 适 用 于 急 慢 性 肾 衰 竭 的 治 疗 。但 由 于 血 液滤过的特点，更 适用于血流动力学不稳定，体内中分子物质聚集并 可能引起顽固性贫血。皮 肤及神经系统损害的患者，一般在血液透析 的间隔配合应用血液滤过治疗。2.4.2 肝肾综 合 征与 血 液 透 析 相 同 。但 由 于 血 液 滤 过 治

30、 疗 时 患 者 血 流 动 力 学 比 较 稳 定 ，对 心 血 管 方 面 的 影 响 较 小 ，患 者 耐 受 性 好 ；以 及 血 液 滤 过 对 肾 衰 竭和肝衰竭时体内蓄积的中分子物质的清除明显优于血液透析，因 此，血液滤过可作为肝肾综合征患者血液透析的一项补 充治疗，尤 其 是不能耐受血液透析治疗的患者，如心功能不全、胸腹腔大量积液、 透析时 低血 压及 高血 压 等情 况 23 242.4.3 高血容 量 所致 心力 衰竭在 血 透 时 往 往 会 加 重 心 衰 ，被 列 为 血 透 禁 忌 证 ，而 血 滤 则 可 以 治 疗心衰。因为：（ 1）血滤能迅速清除过多水分，减轻

31、了心脏的前负 荷；（2）不需使用醋酸盐透析液，因而避免了由此而引起的血管扩 张和抑制心肌收缩力；（3）血滤脱水过程中，虽然血容量减少，但 外周血管阻力却升高，因此心搏出量下降，减轻了心脏负荷；（4） 血滤时血浆中溶质浓度变动小，血 浆渗透压基本不变，清除大量水分 后，血 浆蛋白浓度相对升高，有 利于周 围组织水分进入血管 内，从 而 减轻水肿。2.4.4 顽固性 高 血压血 透治 疗的 病 人 发 生顽 固 性 高血 压 可 达 50%（ 高肾 素 型 ）， 而 血 滤治疗 时， 可降 至 1%， 有的可 停用降压 药。血压 下降原因 除有 效 清 除过量水、钠 外，可 能还有其他原因。有 学

32、者曾反复测定血浆和滤液 中血管紧张素 ，发现两者的浓度相近，表明血滤能清除血浆中的某 些加压物质。另 一方面血滤时，心血管系统及细胞外液容量均比较稳 定，明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。2.4.5 低血压 和 严重 水、 钠潴 留接 受 血 滤 治 疗 的 病 人 ，其 心 血 管 稳 定 性 明 显 优 于 血 透 ，血 透 治 疗 期间低 血压 发生 率达 25% 50% 2 ，但在 血滤 治疗 时低 血压 发 生率 可降至 5%。其原因 为：（1） 血滤 时能 较好 地保 留钠 ，在 细胞 外 液中 能保持 较高 水平 的钠 以 维持 细胞 外液 高渗 状态 ，使细 胞内 液向

33、细 胞外 转 移 ，即 使 在 总 体 水 量 明 显 减 少 的 情 况 下 ，仍 能 保 持 细 胞 外 液 容 量 稳 定 ；（ 2）血 滤 时血 容 量减 少，血 浆 中去 甲肾 上腺 素（ NA）浓 度 升高 ， 使周围 血管 阻力 增加 ，保 持了 血压 稳定 ，而血透 时 NA则不 升高 ；（3） 血滤时低氧血症不如血透时严重；（4）避免了醋酸盐的毒副作用； （5）血 滤 时 溶质 浓 度变动 小 ，血 浆 渗透 压较 血透 稳定 ；（ 6）血 滤时 滤过膜 的生 物相 容性 比 常用 透析 膜好 ，故血 滤能 在短 时间 内去 除 体内 大量水 分 ，很 少 发生 低血 压，尤

34、 其 对年 老心 血管 功能 不稳 定的 严 重病 人，血 滤治 疗较 为完 全 ；（ 7） 血滤 时 返回 体内 的血 液温 度为 35 ， 由于冷 刺激 自主 神经 ， 使 NA分 泌增 加， 而 血液 透析温度 38 ，使 周 围血管扩张，阻力降低。2.4.6 尿毒症 心 包炎在 持续 血透 病人 ， 尿毒 症心 包炎 发病 率达 20% 25% 27，28 ， 原因未 明，改 做 血滤 后，发 现 心包炎治 疗时 间较 血 透短 ，可 能 是 血滤 脱水性能好，清除“中分子”毒性物质较好之故。2.4.7 肝昏 迷许 多 学 者 认 为 血 滤 对 肝 昏 迷 治 疗 效 果 比 血 透

35、 好 ，但 比 血 浆 置 换 血 液灌流 差 。主 要 因为 肝昏 迷时 的病 理重 量 学改 变比 较复 杂，血 液 滤过 的治疗作用有限。2.5血 液滤过 的 并发 症2.5.1 置换液 污 染由 于 转 置 换 液 输 入 量 大 ，污 染 机 会 多 ，故 有 可 能 发 生 败 血 症 ，有 报 道 800 例 血 滤 中 有 2 例 因 液 体 污 染 发 生 败 血 症 而 死 亡 。2.5.2 氨基酸 与 蛋白 质丢 失氨 基酸 平均 分子 量 140， Streicher 测 出每 次血 滤治 疗平 均丢 失 5 6g 氨 基 酸，蛋白 质丢失量 各家报道 不一，有 3 1

36、4g 之 间，也有 为 2 4g 。2.5.3 激素丢 失滤 液 中 发 现 有 胃 泌 素 、胰 岛 素 、抑 胃 泌 素 、生 长 激 素 刺 激 素 B 和 甲状旁腺素，但 对血浆浓度影响不大。可能是血滤时可清除激素降解 产物，这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。2.5.4 血压下 降主要是液体平衡掌握不好，脱水速度过快所致。2.6血 液滤过 的 禁忌 证同 血液透析。有严重出血倾向，重症心脏疾病及血 容量严重不足， 血压过低者应禁用或慎用血液滤过。2.7 血 液滤过 的 临床 应用（1）对于不少顽固性心力衰竭患者，即使强心剂、利尿剂的应 用是正确的，但 血容量过多仍然是一个主要问题。

37、血液滤过不同于利 尿 剂 ，它 是 等 渗 性 脱 水 ，从 而 避 免 了 生 理 性 脱 水 。经 研 究 表 明 ，通 过 血液滤过可以改善心脏的前后负荷，使 血液达到平衡状 态，从而使心 肌弹性得以恢复，心功能得以改善。（2）研究发现，通过持续血液 滤过可以使心血管的稳定性得到改善，这在平 均动脉血 压、心率以及 血管耐 受性 上有 所体 现 。（ 3） 多数 顽 固性 心力 衰竭 患者 可以 出现 电 解质紊乱，如 低钠血症、低钾血症和低镁血症，这 可以导致严重的心 律失常和突然死亡。在 严重心力衰竭患者少尿期，如果想通过强有力 的利尿 剂来 达到 电解 质 平衡 是不 可能 的。而

38、 通过 血液 滤过 就可 以 轻而 易举地 使电 解质 达到 平 衡 29， 30 。（ 4）血 液滤 过在 降低 循环 血 容 量 、细 胞 外 和 间 质 血 液 以 及 提 高 血 蛋 白 和 血 细 胞 比 容 方 面 有 持 续 性 功效。（5）晚期心衰，特别是血容量过多的患者，对血液滤过反应 良 好 。而 且 可 以 提 高 对 利 尿 剂 的 反 应 性 。血 液 滤 过 是 一 种 简 单 而 有 效 的治疗方法。大 多数 研究 发现 ： （1）在 血液 滤 过中 ，血 浆渗 透压 的改 变比 血 液透析相对较小，低血压和失衡综合征发生率也较少。（2）血液滤 过透析 中能 很好

39、 地控 制 钠和 分子 的入 量，高 血压 患者 血压 则可 以 相对 稳定。（3）在血肌酐和尿素氮下降幅度与血液透析相似的情况下， 血液滤过患者的脑电图明显趋于正常3032。总 之，血液滤过和 血液透析在顽固性心力衰竭治疗中具有重要意义。【参考文献】1 Lee MS,Makkar RR.Stem-cell transplantation in mgoc ardial infarction.Ann Intern Med， 2004 ， 140(9):729-737.2 Young JB,Abraham WT,Smith AL,et al.Safety and effi cacy of comb

40、ined cardiac resynchronization therapy and imp lantable cardioversion defibrillation in pations with adva nced chronic heart failane.The Multicenter Insync ICD Rand omized Clinical Evalnation (MIRACLE ICD)trial.JAMA,2003,289:2685-2694.3 胡大一, 马长生.心脏病学实践 2002-规范化治疗.北京：人 民卫生 出版 社,2002 ， 402-407.4 季大玺，谢

41、红浪，黎磊石. 连续性肾脏替代治疗在烧伤后急 性肾衰中的应用. 肾脏病与透析肾移植杂志，1998，6：518.5 De Vrise ， Colarayn FA ， PhilippeJJ.Cytokine removalduring continuoushemofiltrationin septic patients.J AmSoc Nephrol,1999,10： 846.6 Gelfgat EB,Gadzhiev NG,Samedov RI,et al.Changes in fluid spaces in patients with heart failure under the effec

42、ts of isolated ultrafiltration.Kardiologiia,1990,30 (5):52-56.7 Sakurai T, Homma S, Tabei K,et al. Hemofiltration for the treatment of patients with congestive heart failur e. Nippon Rinsho,1993,51(5):1310-1316.8 Villiams AJ,Nicholl JP,Nahas AM,et al.Continuous,a mbulatory peritoneal dialysis and ha

43、emodialysis in the eld erly.Quart Med,1990,74:215.9 张杰. 血液透析治疗急性左心衰竭的体会.江西医药，2002, 37(5):385-386.10 陈灏珠(主译)，美Braunwaid (主编). 心脏病学， 第 5版. 北京：人民卫生出版社,2002 ， 1741-1746.11Konig PS,Lhottak,KronenbergF,et al.CAPD:as ccess-459.ful treatment in patients sufferingform therapy -resistantcongestive heart failu

44、re.AdvPeritDial,1991,7:97.12Mactier R.Non-renal indicationfor peritoneal dialysis.AdvPerit Dial,1992,8:141.13葛洪.难治性充血性心力衰竭的血液透析疗法.中华心血管病杂志，1994 ，22 ：2.14Canand B， GarredLJ ， ChristolJP,et al.Pump assisted continuousvenovenoushemofiltrationfor treating acuteuremia.KidneyInt,1998 ，Suppl 24 )： 5154.15

45、RoncoC,BellomoR.Complicationswith continuousenal replacmenttherapies.Am J KidneyDis,1996 ，28 ( suppl3) ： 100.16 Kes P.Slow continuous renalreplacementtherapies:an update.Acta Med Croatica,2000,54(2):69-84.17 Iorio L,SimonelliR,NaccaRG.The benefitsof daiy hemofiltrationin the managementof anuria inpa

46、tientsith severe heartfailure.IntJ ArtifOrgans,1998,21(8):45718 郭 京东 ，付存玉，邴学华,等.血液透析治疗顽固性心力衰竭的安全性及疗效观察. 山东医药,2004,44(4):29-30.19 Agostoni PG, Marenzi GC. Sustained benefit from ultrafiltrationin moderatecongestive heart failure.Cardiology,2001,96(3-4):183-189.20 GasparLJ,MoreiraNM, Moutinho AA. Cont

47、inuousenal replacementtherapies.EDTNA ERCA J,2002,Suppl2:19-22.21 AgostoniPG, Marenzi GC. Sustainedbenefitfromltrafiltrationinmoderate congestive heartfailure.Cardiology,2001,96(3-4):183-189.22 Rempher KJ. Continuousrenal replacementtherapyfor management of overhydrationin heart failure.AACN Cliissues,2003,14(4):512-519.23 Nakanishi K, HirasawaH, Sugai T,etal.Ef