桐乡市职工基本医疗保险2017届

1、桐乡市职工基本医疗保险 2017 年宣传资料一、个人账户（一）个人账户分为当年资金和历年结余资金 个人账户当年资金可用于支付基本医疗保险支付范围的门诊（普通、急诊） 和住院医疗费用、定点零售药店购买药品费用。个人账户历年结余资金可用于支付参保人员本人按规定应由个人承担的自理、 自付、 自 费医疗费用和使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。（二）当年个人账户划入金额年龄段职工基本医疗保险职工基本医疗住院保险每月划入金额（元）全年金额 （元）每月划入金额（元）全年金额 （ 元）35周岁（含）以下12014406072036岁-45 周岁（含）14016807084046岁- 退休（不含）

2、150180080960退休（含）-70 周岁（含）165198070周岁以上1852220以城镇个体劳动者身份参保人员，个人账户划入标准按以上金额的60%划入。二、普通门（急）诊医疗费用报销（一）门诊个人账户及门诊统筹 职工基本医疗保险 （包括职工基本医疗住院保险） 的参保人员 （建国前参加革命工作的 老工人除外），在一个结算年度内，在定点医疗机构（定点零售药店）发生的符合基本医疗 保险支付范围的普通门（急）诊（购药）费用，先由当年个人账户支付，当年个人账户不足 支付的， 在门诊起付标准以上至最高支付限额以下， 由统筹基金按比例支付。 其中在卫生院、 社区卫生服务中心（站）发生的，在由统筹基

3、金按在职人员80%，退休（职）人员 85%比例支付；在其他定点医疗机构和本市定点零售药店发生的，由统筹基金按50%比例支付。门诊统筹起付标准在职人员为 500 元、退休（职）人员为 300 元；门诊统筹最高 支付限额为 6000 元。（二）门诊慢性病补助办法 实施慢性病门诊补助办法，试点病种为高血压病和糖尿病。职工基本医疗（住院）保 险参保人员患试点病种， 纳入我市社区慢性病管理， 年度内发生的符合基本医疗保险支付范 围的慢性病针对性治疗费用，超过门诊统筹最高支付限额至 5000 元部分，在我市卫生院、 社区卫生服务中心（站）发生的，由统筹基金按50%比例支付。（三）门诊诊查费统筹基金报支 实

4、行市级公立医院改革的定点医疗机构和卫生院、社区卫生服务中心（站），“ 门诊 诊查费”（或“一般诊疗费”）由统筹基金支付80%，其余 20%由个人账户支付或参保人员自付。三、住院医疗费用报销一）住院起付线和报销比例医疗机构起付标准统筹基金报销比例在职退休（职）一级及以下医疗机构300 元90%95%二级医疗机构500 元85%90%三级医疗机构800 元80%85%年度内第三次及以后各次住院不设起付标准。本市范围内按二级医院标准收费的三级医院统筹基金报销比例以二级医疗机构确定。（二）统筹基金最高支付限额桐乡市职工基本医疗保险统筹基金 （包括住院费用和门诊规定病种费用） 最高支付限额 （列入职工基

5、本医疗保险支付范围的费用）为16 万元，超过部分进入职工大病保险支付。（三）职工大病保险1 、参保人员在一个结算年度内符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（包括门诊 规定病种费用）累计超过统筹基金最高支付限额以上部分，由职工大病医疗保险资金报销 85%，上不封顶。2、一个结算年度内，住院（包括门诊规定病种）费用，经基本医疗保险报销（含各类 补助）后，个人累计自负医疗费用超过 1.5 万元以上部分，再按比例进行补偿，其中 1.5 万元（不含）至 5 万元部分按 55%比例补偿； 5 万元（不含）以上部分，按 70%比例补偿。四、门诊规定病种（一）经市社保机构核准后的门诊规定病种医疗费用可视同住

6、院医疗费用列入统筹基金 支付。（二）我市职工基本医疗保险门诊规定病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官 移植后抗排异、 重症并进行系统管理的精神病、 再生障碍性贫血、 系统性红斑狼疮、 血友病、 肺结核辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、艾滋病机会性感染（国家规定的免费 抗病毒治疗除外）等 9 种特殊病种。（三）支付范围和比例： 门诊针对性治疗费用可视作住院医疗费， 由统筹基金按三级医疗 机构支付比例支付 （不设起付标准） 。其中在选定医疗机构发生的门诊针对性中草药治疗费 用，按每帖 50 元的最高标准纳入统筹基金结算，不足标准的，按实结算。（四）办理程序：符合规定病种条件的参保人员

7、，由本人填写桐乡市职工基本医疗保 险规定病种申请表 （经定点医疗机构具有规定病种办理资格的经治医生查阅近期病历和检 查（化验）资料提出意见及医教科审核盖章后，报市社会保险机构审定，从核定之日起，其 针对性治疗的门诊医疗费用可视同住院医疗费按规定列入基本医疗保险统筹基金支付。 规定 病种手续每 2 年审验一次。参保人员可选定 1-2 家定点医疗机构作为规定病种经治医院， 其中精神性疾病只能选择 精神专科定点医院。 经治医院应为二级及以上定点医疗机构， 其中需中草药治疗的， 可放宽 到一级及以下定点医疗机构。经选定的规定病种经治医院，在1 年内不得变更。（五）结报办法： 对符合规定病种范围的门诊针

8、对性治疗的医疗费用， 在桐乡市范围的 定点医疗机构就诊， 发生的医疗费用可凭市民卡直接结算； 在市外定点医疗机构就诊， 发生 的医疗费用由参保人员本人垫付后，凭医疗费用原始收费收据、费用清单、门诊病历、市民 卡等资料到市社会保险机构报销， 原则上一年报支一次， 并在结算年度内报支。 规定病种门 诊费用不能在异地联网医院刷卡结算， 若按普通门诊刷卡结算导致的待遇差额， 社保局不再办理重新结算。五、转外地定点医疗机构就医参保人员因病情需要， 转往桐乡市外其他统筹地定点的医疗机构就医， 发生的符合基本 医疗保险规定支付范围的医疗费用， 由个人先自费一定比例后， 再按我市医保规定的比例结 算。市外医疗

9、机构类别个人先自费比例备注嘉兴市范围内医保定点医疗机构5%杭州、上海定点的三级医保医疗机构10%因临时外出在市外当地医 保定点医疗机构急诊、抢 救的，个人按此比例先自 费一部分医疗费用杭州、上海以外当地医保定点三级医疗机构20%市外其他医保定点医疗机构30%起付标准和报销比例按三级医院六、家庭病床（一）符合以下条件之一的参保人员，可申请建立医保家庭病床：1、因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者； 2、恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者；3、临终关怀病人。（二）审批程序：符合建床条件的参保人员，经本人申请，填写桐乡市职工基本医疗 保险家庭病床申请表，收治医疗机构初审，报社会保险事业

10、局审核同意后，纳入家庭病床 结算范围。 逢医保结算年度， 应结算一次。 因病情需要入院治疗的， 家庭病床费用应予结算。 家庭病床建床时间最长不超过一年。（三）家庭病床设床期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准为每月80 元（不满 1个月的按 1个月计算），统筹基金支付 70%，月最高支付限额为 2000 元（建 床时段内可统筹使用），随医疗保险结算年度结报。（四）在建立家庭病床治疗期间，涉及其它定点医疗机构检查、复查、化验或因其它疾 病需医治的费用，不列入家庭病床支付范围。（五）在设立家庭病床期间突发急、重病需住院（转院）治疗的，家庭病床治疗应及时 终止， 发生的医疗费用按规定结算

11、， 家庭病床不计入住院次数， 出院后确需重新建立家庭病 床的应按规定重新审批。七、异地安置就医备案手续办理 对于退休后长住外地或因工作原因常驻外地三个月以上， 可向医保经办机构申请办理异 地安置就医备案手续， 可选择居住地 4 家当地医保定点医疗机构作为就医医院， 发生的医疗 费用视同我市定点医疗机构发生的费用，按规定报销。八、职工基本医疗保险费用结算（一）基本医疗保险结算年度为当年 1月1日至 12月31日。参保人员当年度发生的医 疗费用应在当年结算， 应于 12 月 20 日前向社保局申报。 转外就医发生的医疗费用年内无法 申报结算的，应在次年 1 月 31 日前申报结算，逾期不再受理。（

12、二）医疗费用结算：1、参保人员在桐乡市定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，应持市民卡结算医疗 （购药） 费用， 定点医疗机构和定点零售药店向参保人员收取医疗费用中应由个人负担的部 分，其余由市社保机构按月直接与定点医疗机构和定点零售药店结算。 本地部分医院已实现 市民卡 “诊间结算” 功能， 参保人员提前在市民卡联机账户预充资金后可直接在医生工作台 上完成费用结算。2、参保人员在嘉兴市、浙江省内已实现异地就医“一卡通”的联网定点医疗机构发生 的普通门（急）诊和住院费用，应持市民卡和嘉兴市基本医疗保险证历本结算，定点医 疗机构向参保人员收取医疗费用中应由个人承担的部分。浙江省及嘉兴市医保异地就

13、医 “一卡通” 医疗机构名单请查阅 “桐乡市人力资源和社会 保障网”。3、参保人员在其他定点医疗机构就医，须现金自费结算后到市社保事业局办理报销。4、到市社保局报销需流程及资料：携带材料： 桐乡市职工医疗保险医疗费用申报表；门诊或住院收据原件；门诊病历 或出院小结原件及复印件；住院费用清单； 市民卡原件和复印件； 使用白蛋白、升红、升 白等药品需提供相关化验报告单；因外伤、中毒等意外发生医疗费用需提供情况外伤（中 毒）结算申请表，以及交警事故认定书等相关证明材料；草药处方；其他需提供的相关材 料；第一次报销提供本人银行存折或银行卡复印件 （由社保局发放退休待遇已有银行帐号的 的不需提供）。九、

14、药品目录和服务项目目录 我市基本医疗保险执行浙江省人力资源和社会保障厅统一的浙江省基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录和浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录。目录中甲类 药品和甲类服务项目可直接列入医保基金可报， 乙类药品和乙类服务项目自负一定比例后列 入医保基金可报。 目录之外的药品和服务项目不得列入医保基金支付。 列入历年账户结余金 额支付范围的项目按规定执行。职工基本医疗保险住院床位费限40 元/ 床/ 日，超过部分自费。根据浙江省人力资源和社会保障厅文件，格列卫等 15 种特殊药品纳入大病保险 报销范 围， 符合规定范围的费用列入自负费用， 按职工大病保险二次补偿的比例报销。 参保

15、人员使 用 15 种特殊药品的，需先到社保局办理备案手续。15 种药品商品名分别为：格列卫、力比泰、易瑞沙、里葆多、爱必妥、晴唯可、 ATG- Fresenius S、赫赛汀、诺其、美罗华、类克、 福斯利诺、泰欣生、索马杜林，复泰奥。十、不属医保范围的就医费用（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。（五）因故意犯罪造成自身伤害发生的医疗费用；（六）因美容、整形等非基本医疗需要发生的医疗费用；（七）非基本医疗保险定点医疗机构（定点零售药店）发生的费用；（八）其他法律、法规规定不予支付的。十一、社会保障市民卡使用须知 （一）市社保

16、机构为每位职工基本医疗保险参保人员从缴纳基本医疗保险费之月起建立 个人医疗账户，核发嘉兴社会保障市民卡 （ 简称市民卡 ） ，由市社保机构于每月底 按规定划入参保人员当月个人医疗账户资金。（二）市民卡由市民卡服务中心发放，具有原职工医保 IC 卡的功能，记录参 保人员的档案资料和个人账户余额。 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医、 购药时， 必须出示市民卡，并交工作人员校验身份。（三）市民卡仅限本人使用，应妥善保管，不得转借、涂改、伪造，如有违规，查 实后按规定处理；市民卡不能折叠，涂划等，以免影响正常使用。（四）市民卡如有遗失、损坏，由参保人员凭本人身份证及时向市民卡服务中心办 理挂失补卡手续（并缴纳市民卡工本费）。挂失前发生的被他人冒用的医疗费用由参保 人员本人负责。（五）市民卡 “诊间结算” 。我市桐乡一院、桐乡中医院已开通市民卡“诊间结算”服 务。参保人员提前在市民卡联机账户预充一定金额， 在医生诊室就诊时可直接结算医疗费用， 应由个人自费自负部分的费用从联机账户支付，减少排队付费流程。十二、其他（一） 用人单位及其职工按规定缴纳医疗保险费的， 自参保缴费次月起享受职工基本 医疗保险待遇； 未按规定缴纳医疗保险费的