《护理评估》ppt课件

1、内容 身体评估身体评估常见病症常见病症体征体征 正确运用会谈及身体评估的根本方法和技巧； 根据评估所见区分正常与异常体征； 全面系统地搜集病人的主、客观资料；护 理 评 估搜集资料搜集资料分析整理资料分析整理资料记录资料记录资料护 理 评 估 资料的来源资料的来源资料的分类资料的分类资料的内容资料的内容搜集资料的方法搜集资料的方法一、资料的来源 第一来源：病人第一来源：病人 第二来源：第二来源： 与护理对象有关的人员：如亲属、与护理对象有关的人员：如亲属、同事同事 其他保健人员：医生、护士其他保健人员：医生、护士 护理对象的安康记录：住院的病历护理对象的安康记录：住院的病历记录记录 实验室检查

2、报告实验室检查报告 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献二、资料的分类根据资料的来源根据资料的来源主观资料：是人的主观感受主观资料：是人的主观感受客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的病症和客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的病症和体征。体征。 一般资料：一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等职业、民族、信仰等 如今安康状况：如今安康状况：包括现病史、主要病包括现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、实验室检查结果。体检情况、实验室检查结果。三、资料的内容三、资料的内容既往安康状况：既往

3、安康状况：既往病史、婚育史、过既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等药史等心理方面：心理方面：包括情绪状态、自我感知、包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等角色关系、性格特征等社会方面：社会方面：包括主要社会关系及亲密程包括主要社会关系及亲密程度、社会组织关系与支持程度等。度、社会组织关系与支持程度等。交谈法：2方式正式交谈：按护患双方预先拟定的方案进展的交谈。常用于病史采集。非正式交谈：在日常工作中与病人进展的随机交谈。此方式可使人感到轻 松、自然，有助于护士理解病人的真实感受。五、护理评估的步骤 搜集资料搜集资料 组织资料组织资

4、料 核实资料核实资料 记录资料记录资料 全身状态评估生命体征意识状态生长发育营养状态面容与表情体位姿势与步态语言沟通才能 学习才能一意识状态正常人意识明晰 、定向力正常、反响敏捷准确、思维和情感正常、语言流畅准确意识障碍 嗜睡嗜睡病理性睡眠状态轻刺激可唤醒，但很快又入睡能正确反响，但反响迟钝意识模糊意识模糊有简单的精神活动定向力障碍3. 昏睡昏睡病理性睡眠状态强刺激可有反响对问话不能正确反响昏迷昏迷浅昏迷4.深昏迷 谵妄兴奋性增高home浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷疼痛刺激疼痛刺激+-深浅反射深浅反射+-肌肉紧张度肌肉紧张度+- 评价方法 年龄与智力、体格成长状态的关系 体型 无力型瘦长型 超力型

5、矮胖型 正力型均称型 腹上角, 即胃与胸口相接的部位，为左右肋弓在胸骨下端集合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。 Home next体型无力型瘦长型：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度 超力型矮胖型：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉兴隆，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度 正力型匀称型：身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。 生长发育异常内分泌系统疾病、营养缺乏Home next判断安康状况及疾病严重程度的重要指标之一判断方法综合判断： 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。判断方法红润

6、有光泽良好饱满有弹性饱满结实润泽介于两者之间枯燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏 正常人面色红润、表情自然、神态安逸 患病后痛苦、忧郁、疲惫等 临床常见病容 急性病容home慢性病容homen贫血面容n二尖瓣面容n甲亢面容临床常见体位自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能随意调整或变化位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置home强迫体位：强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎正常人躯干端正、肢体动作灵敏、步态稳健异常表现醉酒步态：小

7、脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻木剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫home注意有无语言沟通障碍可能的原因神经和发音器官病变；情绪、情感或思维异常；语言不同home计算力、理解力、记忆力、判断力、集中精力等 home正常人主要改变苍白原因发红原因黄染原因紫绀原因弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病温度湿度出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗皮肤溃破、外伤等皮疹有无压疮评估内容出现及消失的时间、开展顺序、分布特点、形态大小、颜色等常见皮疹斑疹：部分皮肤发红，不凸出皮面丘疹 ：部分皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿疱疹 水疱疹 脓疱疹皮下出血瘀点 ：直径5mm血肿：片状+显著隆起蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张n肝掌皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多. 可凹性水肿指压后可出现凹陷 检查方法及部位 分度 轻度：眼睑、胫骨前及踝部、轻度凹陷，平复较快 中度：全身，较深凹陷，平复缓慢 重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出