放射科诊断报告书写规范审核制度与流程

1、放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程(X 线、CT、MRI )X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其 部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、 增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。 心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片 X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无 肺动脉高压或肺淤血等表现.心脏：心外形增大的类型，肺动脉段

2、外形变化，各房室增大 的情况，食道左房压迹变化情况。三、泌尿系统 X线诊断 报告1、平片(1 )两肾轮廓、位置、形态与大小。(2 )全尿路区域有无钙化或结石样阴影。(3) 腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。(4 )脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。(5 )肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2、 排泄性尿路造影(IVP)(1 )两肾轮廓、位置、形态、大小。(2 )使用对比剂名称、剂量、浓度。(3) 两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能 差者，造影需延时45 ' - 60 '或更长时间摄片观察。(4 )两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。(5 )膀胱充盈情况。(6 )两侧输尿管显示情况。(7

3、)腰椎与骨盆区骨质情况。3、 逆行肾盂造影(RCP )(I )两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。(2) 使用造影剂的名称、浓度、剂量。(3) 两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。(4) 腰骶椎与骨盆区骨质情况。4、膀胱造影(1 )造影剂名称、浓度、剂量。(2) 膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病 变范围大小，边界与邻近脏器的关系。(3 )若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。(4) 男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。(5 )有无其它异常发现。四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片 X线诊断报告（1 ）头颅大小与形态。（2 ）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3

4、）颅缝与囱门有无异常。（4 ）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。（6 ）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、 数目如何。（8 ）头颅软组织情况。2、副鼻窦 X线诊断报告（I ）各组窦腔发育情况。（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚， 有否液平。（3 ）鼻腔与眼眶情况。（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。3、乳突X线诊断报告（1 ）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4 ）内外耳道情况。（5）周围组织骨质结构情况

5、。4、眼眶X线诊断报告（1 ）眶窝大小与形态。（2 ）眶壁骨质结构。（3）眶内软组织密度有何异常改变。（4 ）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5 ）周围副鼻窦与颅内情况。5、下颌骨X线诊断报告（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变 化重点描述。（2 ）牙槽有无病变情况。（3 ）软组织情况。五、骨与关节系统X线诊断报告1、骨与关节外伤 X线诊断报告（1 ）骨折或关节脱位部位与名称。（2 ）骨折断端移位情况，对位对线情况。（3 ）软组织有无积气、异物或肿胀情况。（4 ）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。2、关节病变 X线诊断报告（1 ）关节病变发生部位：干骺端、骨

6、干或关节。（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理 变化重点描述。（3 ）关节间隙与软组织情况。3、四肢长骨病变X线诊断报告（1 ）病变发生部位及累及范围。（2 ）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述（3 ）软组织变化情况。（4 ）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫 性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。4、脊柱病变 X线诊断报告（1 ）脊柱曲度变化情况。（2 ）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3 ）椎间隙改变情况。（4 ）软组织特别是椎旁软组织改变情况。六、急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气

7、体。2、卧位片：（1 ）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及 大小。（2 ） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。（3 ）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何?有无肿块或高密度结石影。（4 ） 脊柱、盆腔、骨骼有无异常。七、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告（1 ）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2 ）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无 受压、移位情况。（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。2、上胃肠造影诊断报告（1 ）腹部常规透视情况。（2 ）食道有无

8、异常。（3 ）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。（4 ）胃壁柔软度、移动度、排空程度。（5 ）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。（6）十二指肠各部形态，功能变化。（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方 向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。3、结肠造影诊断报告（1 ）腹部常规透视情况。（2 ）导管插入顺利与否。（3 ）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、 外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱 壁情况。（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。CT与MRI部分一、颅脑与五官 CT或MRI诊断报告1、颅脑：（1 ）颅骨骨

9、质情况。（2 ）脑沟、脑池情况。（3 ）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4 ）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境 界、增强前后密度或信号变化等情况。2、眼眶：（1 ）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。（2 ）眶裂与视神经管。（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。（4 ）视神经情况。（5 ）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。（6 ）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。3、耳与颈骨：（1 ）外耳道情况。（2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳 咽管、听骨链等情况。（3 ）内耳：包括耳

10、蜗、半规管、面神经管等结构情况（4 ）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域 骨质情况。4、鼻与副鼻窦：（1 ）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。（2 ）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻 隐窝部等情况。二、颈部 CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：（1 ）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2 ）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3 ）咽后间隙情况。（4 ）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。2、喉

11、部：（1 ）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2 ）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3 ）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等 情况。（6 ）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。3、颈部:(1) 脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管 及下咽部结构有无异常.(2 )两侧外侧区情况：有无占位灶。(3 )颈后区情况：有无占位肿块情况。4、涎腺：(1 )腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况， 有无占位情况。(2) 颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增 强后情况。有无占位灶。三、胸部 CT或MR

12、I诊断报告1、气管：主气管及其各分支情况。2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。7、横膈情况。四、心脏 CT或MRI诊断报告1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。2、心内膜情况。3、心房：大小、形态有无异常情况。4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。5、心瓣膜情况。6、心包情况。7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。8、冠状动脉情况。9、心脏内血流情况。五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊：（1 ）肝脏外形与各叶比例有

13、无关调。（2 ）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。（3 ）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后 各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。（5 ）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6 ）腹腔内及周围脏器情况。2、胰腺：（1 ）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2 ）总胆管下端与胰管情况。（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4 ）胰周有无异常情况。（5 ）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6 ）周围脏器情况。3、脾脏：（1 ）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。（2 ）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾

14、周围结构情况。4、肾脏与肾上腺：（1 ）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各 脏器。六、盆腔 CT或MRI诊断报告1、男性盆腔：（1 ）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。（2 ）精囊情况。（3 ）前列腺情况。（4 ）直肠情况。（5 ）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。（6 ）盆腔内其它组织情况。（7 ）盆腔骨质结构情况。2、女性盆腔：（1 ）膀胱情况。（2 ）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3 ）宫颈、阴道

15、情况。(4 )直肠情况。(5 )盆腔各脏器间脂肪间隙情况。(6 )盆腔内其它组织情况。(7 )盆腔骨质结构情况。七、脊柱、脊椎 CT或MRI诊断报告：1、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各 部骨质结构，密度或信号有无异常情况。2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。4、脊膜情况。5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、 四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：1 骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。3、关节腔情况。4、关节滑膜、滑膜囊情况

16、。5、软组织情况。发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及 或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。DSA诊断报告书写规范DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。对比剂名称、浓度及剂量。注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。一、心脏大血管 DSA诊断报告：1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。2、各房室大小、形态有无异常情况。3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。 有无异常血供或

17、病理循环情况。三、脑血管 DSA诊断报告1、颈动脉造影：（1） 颈内动脉颅内段（C1-5 ）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉 络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗 细，位置与形态情况。（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充 盈，管径粗细、位置与形态情况。（4）无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。（6 ）深部静脉的位直与形态情况。（7）颈外动脉及各分支情况。2、椎动脉造影（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。（2）大脑后动脉

18、及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈 情况，管径粗细、位置与形态。（ 3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。（ 4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。（5）有无动脉瘤或其它异常发现。四、四肢血管 DSA诊断报告：1、对比剂名称、浓度、齐量、导入途径。2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走 向、位置、有无病理血管出现等等情况。报告审核制度1 .医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关 的诊疗报告，并提交上级医师审核。核片医师必须由获得主治医师职称以上的医师担任，完成当日诊断报告的审核严禁未经

19、上级医师审核出具相关的诊疗报告。2 .核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告” 三者的姓名，性别，年龄，检查号，科别，住院号，床号， 检查日期等基本信息是否符合，结合患者临床资料、相关检 查资料及相应影像表现提出合理的意见或相关建议，审查报 告时，要认真仔细，不得遗漏。3 核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联 系或请书写报告医师执行）4一般情况影像报告必须两人以上签发，原则上审核医师职 称、年资高于书写医师，审核医师可根据病例疑难程度提交 上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过。5 核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的 专业描述用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和 /或重做有关的影像学检 查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊 之机率，提高报