护理不良事件上报表

1、WOR格式范文范例指导学习word版本整理分享专业资料整理附件1压疮报告单患者一般资料 患者姓名：病历号：压疮发生科室：性别：男女 年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它|入院日期：年月日入院时ADL得分：分自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖 陪护人员：有无口使用压疮风险评分表： BradenNortonWateriow 其它' 发生压疮时风险评分：分压疮风险等级：极高危高中低-部位1发现日期来源：院内发生院部位：枕部耳廓（左右）肩胛部（左右）肘部（左右）髂前上棘（左右）髋部（左右）骶尾部膝部（左右）踝部（左右）足跟部（左右）其他 分期：【期期口川期口期可

2、疑深度组织损伤难以分期 面积（cm*cm） : 部位2发现日期来源：院内发生院外带入部位：枕部耳廓（左右）肩胛部（左右）肘部（左右）髋部（左右）踝部（左右）护理级别：特级I级n级四级其它口髂前上棘（左右）骶尾部膝部（左右）足跟部（左右）其他 分期：!期an期口川期口期可疑深度组织损伤难以分期 面积（cm*cm）:部位3发现日期 来源：院内发生院外带入 部位：枕部耳廓（左右）肩胛部（左右）肘部（左右）髂前上棘（左右）髋部（左右）骶尾部膝部（左右）踝部（左右）足跟部（左右）其他 分期：!期期口川期口期可疑深度组织损伤难以分期 面积（cm*cm）:部位4发现日期 来源：院内发生院外带入 部位：枕部耳

3、廓（左右）肩胛部（左右）肘部（左右）髂前上棘（左右）髋部（左右）骶尾部膝部（左右） 踝部（左右）足跟部（左右）其他 分期：!期期口川期口期可疑深度组织损伤难以分期 面积（cm*cm）:压疮发生原因（可多选）患者因素：卧床制动强迫体位肥胖消瘦大小便失禁浮肿其他病情因素：低蛋白血症贫血昏迷感觉受损其他护理人员因素：未按时翻身未及时清洁、擦洗皮肤床单位潮湿、不洁、'厢皱管路较长时间受压管路固定不当护理操作不当，拖、拉、扯、拽等护理人员评估不当器具使用不当其他其他因素：护理人员配备不足其他已采取护理措施（可多选） 增加翻身频次保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥平整 使用防压疮气垫使用软垫垫于骨隆突

4、部位应用医疗仪器治疗创面 贴膜保护受压部位皮肤伤口换药其他 报告单位：联系电话: 报告日期：年月曰 事件经过（可附页）附件2管路滑脱报告单患者一般资料患者姓名：病历号：管路滑脱发生科室:性别：男女0年龄（岁）：诊断：患者来源：住院门诊急诊日间病房其它I11P+ 入院日期：年月曰 入院时ADL得分：分自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖 陪护人员：有无护理级别：特级冃级n级m|级其它口匚文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它匚事件发生情况脱管发现时间：年月日时置管日期：年月日发现人：护士医生家属其他人员事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师工作年限（年）：导管类型胃管尿管透析管路气

5、管插管气管切开套管鼻饲管动脉置管 深静脉置管piCc胸腔闭式血管腹腔引流管伤口弓胸管流管脑室引流管其它"心包弓患者身体状况意识状态:清醒意识模糊嗜睡昏睡昏迷惧其他神状态：平静烦躁焦虑恐活动能力：行动正常使用助行器残肢无法行动其他匚脱管原因一患者自拔医护丿人员操作家属协助时其他一固定方法4合贴膜固定气囊水囊其他其它健康教育：已做未做 一约束带使用：有无事件发生前患者是否使用镇静药物：是否 - 管路滑脱时工作人员：在患者身边未在患者身边 患者既往是否发生过管路滑脱事件：首次第次采取措施（可多选）丁新置管脱管部位处理诊断性检查其它并发症无匚有（出血ml气栓血栓窒息感染气胸吻合口痿其他）报告

6、单位：联系电话:报告日期：年月日事件经过（可附页）附件3跌倒（坠床）事件报告单患者姓名：病历号：跌倒（坠床）发生科室:性别:男女 年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它L JH.入院日期：年月日入院时ADL得分:分患者自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无护理级别：特级I级n级m级其它事件发生情况事件发生时间：年月日时 发生地点：病室走廊卫生间浴室护士站治疗室手术室了室户外其它匚 跌倒/坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态: 行走中站立F病床上下诊床上下平车躺卧病床坐床旁椅T坐轮椅沐浴中如厕中其他 受伤部位： 发生原因：（可

7、多选） 患者因素： 药物因素：管理因素:（意识障碍视力、听力障碍活动障碍有跌倒史疾病其他） （散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂降糖药镇挛抗癫剂麻醉止痛剂泻药其它）（环境因素设备设施缺陷或故障宣教不到位管理不到位 培训不到位其它）其它因素：发现人：护士医生家属其他人员事件发生当班护士职称：护士护帅王管护帅副主任护帅 工作年限（年）：1跌倒/坠床事件造成的结果无病情加重其他'L报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）附件4用药错误报告单患者一般资料患者姓名：病历号：给药缺陷发生科室：性别：男女 匚年龄（岁）：诊断：患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日 _ _ 护理级别

8、：特级卫级n级m级其它匚文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它事件发生情况士护师主管护师副主任护师给药发生日期：年月日时 _ 发生地点：门诊病房急诊手术室其它 当事人职称：护当事人工作年限（年）：错误类型_亍合药对象错误给药时间错误给药途径错误遗漏给药 二输液速度错误剂量错误剂型错误匚ZZ药物错误药物效期错误其它匚 缺陷弓起的后果无用药反应出现轻度用药反应未给予处理，观察病情 了现用药反应，给予用药等措施F现严重用药反应，采取抢救等措施，患者恢复出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡 二其它报告单位：联系电话:报告日期：年月日事件经过（可附页）附件5意外事件报告单患者一般资料患者姓名：病历号：意外事件发生科室:性别:男女 年龄（岁）：诊断：患者来源：住院门诊急诊日间病房其它I1厂JIiLJiL. 入院日期：年月日 _入院时ADL得分：分患者自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖 陪护人员：有无 nJL J护理级别：特级级n级m级其它 匚 文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它nn 事件发生情况 意外事件发生类型：药物外渗烫伤误吸其它L 丿 JL 发生时间：